بررسی شرایط زیست‌محیطی و ریسک ابتلا به سرطان خون (لوسمی) دوران کودکی- نوراله عبدی؛ جواد نظری؛ سید امید آل یاسین- مرکز مهندسی عطران

0

لوسمی دوران کودکی رایج‌ترین نوع سرطان تشخیص داده شده‌ی کودکان در سراسر جهان است. اگرچه، تاکنون تنها چند دلیل برای این بیماری شناسایی شده‌اند، که این دلایل عمدتاً برخی سندروم‌های ژنتیکی و دوزهای بالای تابش­های یونساز هستند. تلاش‌های بسیاری جهت بررسی رابطه میان عامل‌های محیطی و ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی صورت گرفته است که از اختلافات جغرافیایی در نرخ شیوع این بیماری الهام گرفته‌اند. برخی شواهد برای قرار گرفتن والدین کودکان در معرض آفت‌کش‌ها وجود دارند، در حالیکه برای ارتباط این بیماری در کودکان با قرار گرفتن والدین آن‌ها در معرض این آفت‌کش‌ها پس از تولد کودک شواهد کمی موجود هستند. از جمله دلایل این بیماری، به قرار گرفتن والدین در معرض رادون و تابش‌های تشخیصی نیز اشاره شده است، اما عدم وجود مطالعات متقاعدکننده در این زمینه احساس می‌شود. میدان‌های مغناطیسی بسیار کم بسامد، در برخی مطالعات، افزایش کمی در ریسک ابتلا به این بیماری را نشان دادند، اما اختلاف معیار و سردرگمی را نمی‌توان به عنوان توجیهات احتمالی نفی کرد. از میان عامل‌های غیر از عوامل زیست‌محیطی و مرتبط با تشعشعات، محتمل‌ترین گزینه، الگوهای غیرطبیعی نسبت به عفونت‌های رایج است، اما اینکه کدام دسته از کودکان بیشتر در معرض ریسک ابتلا به این بیماری قرار دارند و مسیر ابتلای آن‌ها بطور کامل مشخص نیست. در نتیجه، اگرچه لوسمی دوران کودکی نوعی الگوی بروز ناهمگونی را بر اساس جنسیت، سن و جغرافیای محل زندگی نشان می‌دهد، که نشان دهنده نقش محیط در علت‌شناسی ابتلا به این بیماری است، هیچ عامل ریسک زیست‌محیطی اصلی از جمله تشعشعات، به عنوان عامل اصلی مشکل جهانی لوسمی دوران کودکی شناخته نشده است. به دلیل سن پایین تشخیص و وجود شواهد آسیب کروموزومی پیش از تولد در بسیاری از کودکان مبتلا، شرایط محیطی والدین در بالاترین درجه اهمیت قرار می‌گیرد. هرچند نرخ درمان لوسمی دوران کودکی، در کشورهای توسعه یافته بالا است، به دلیل اثرات مضر بیماری و درمان آن در مراحل پایانی، شناسایی عامل‌های ریسک تعدیل‌پذیر برای انجام پیشگیری اولیه، به عنوان هدف اصلی برای مقابله با این بیماری در نظر گرفته می‌شود.

کلمات کلیدی: سرطان خون، کودک، تابش یونیزه، عامل محیط، آلودگی

مقدمه

لوسمی دوران کودکی رایج‌ترین نوع سرطان تشخیص داده شده‌ی کودکان در سراسر جهان است که یک سوم موارد ابتلا به سرطان کودکان در کشورهای توسعه یافته تا میزان یک پنجم یا کمتر کودکان سرطانی در کشورهای در حال توسعه را در بر می‌گیرد [۴-۱]. لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) تا کنون متداول‌ترین نوع لوسمی دوران کودکی بوده که بیش از ۷۵ درصد موارد ابتلا در کشورهای توسعه یافته اقتصادی را در بر می‌گیرد؛ لوسمی میلوبلاستیک حاد (AML) در رتبه بعدی قرار دارد. لوسمی‌های مزمن در کودکان بسیار نادر هستند[۱]. میزان بقای کودکان مبتلا لوسمی در کشورهای توسعه یافته در طی ۴ دهه اخیر بطور مداوم افزایش داشته و میزان بقا در طی ۵ سال در موارد ابتلا به ALL بیش از ۹۰ درصد است[۳،۵]، اما این وضعیت در کشورهای در حال توسعه همچنان وخیم می‌باشد[۶]. در نتیجه‌ی رشد این میزان بقا، تعداد کودکانی که از سرطان جان سالم به در برده‌اند، همواره در حال افزایش است. اگرچه، کودکانی که زنده مانده‌اند، ممکن است طیف وسیعی از اثرات دیرهنگام ناشی از درمان از جمله ریسک بوجود آمدن یک غده بدخیم ثانویه را تجربه نمایند. بنابراین، درک علل انجام پیشگیری اولیه، همچنان به عنوان هدفی اساسی در نظر گرفته می‌شود.

تلاش‌های زیادی جهت بررسی رابطه بین عامل‌های محیطی و ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی صورت گرفته است. این موارد در زیر مرور خواهند شد. «محیط» یا «محیط زیست» گاهی اوقات به معنایی وسیع‌تر و گاهی با گستردگی کمتر توصیف می‌شود که از «هر چیزی غیر از ژنتیک» تا تمرکز بر آلاینده‌ها را در بر می‌گیرد. هدف اصلی این تحقیق، تمرکز بر آلاینده‌های زیست‌محیطی از جمله قرار گرفتن والدین کودکان در مقابل آلاینده‌ها و تشعشعات است، اما شواهدی مبنی بر نوع زندگی و عامل‌های ذاتی نیز بطور خلاصه بیان خواهند شد.

الگوهای توصیفی

الگوهای بروز این بیماری برای کشورهای توسعه یافته بخوبی ثبت شده و مشابه یکدیگر هستند. نرخ بروز اخیر مبتنی بر سن ۵/۵۶ و ۱/۵۳ در هر یک میلیون کودک بین سنین ۰ تا ۱۴ سال، به ترتیب برای کشورهای آلمان[۳] و ایالات متحده[۴] گزارش شده‌اند. نرخ‌های بروز بر اساس زیرگونه، نژاد/قومیت، جنسیت و سن متغیر هستند[۱،۲]، که ممکن است شاخص‌هایی برای علت‌شناسی بروز این بیماری باشند. در کشورهای در حال توسعه، پسران در حدود ۲۰ درصد بیشتر از دختران دارای ریسک ابتلا به ALL هستند. اوج بروز ALL منحصربفردی برای گروه سنی ۲ تا ۴ سال در مقایسه با کودکان بزرگتر یا کوچکتر از این محدوده سنی وجود دارد. در موارد ابتلا به AML، پسران ریسک کمی بالاتری نسبت به دختران دارند و اوج بروز این بیماری در سنین نوزادی است[۱،۲]. تفاوت بروز بیماری بر اساس قومیت/نژاد در ایالات متحده به خوبی مشهود است و بالاترین میزان بروز آن، در کودکان سفیدپوست اسپانیایی و کمترین میزان بروز در کودکان سیاهپوست گزارش شده است. این تفاوت‌ها بخصوص برای ALL (۵/۲ برابر) چشمگیر هستند، اما در موارد AML تفاوت کمتری (۲/۱ برابر) به چشم می‌خورد[۷]. داده‌های باکیفیت بدست آمده از کشورهای در حال توسعه و بخصوص از کشورهای جنوب آفریقا محدود هستند[۸]. نرخ‌های بروز لوسمی دوران کودکی در حراره کشور زیمبابوه، کیادونو در اوگاندا و آفریقای جنوبی، به ترتیب ۱/۲۰، ۵/۸ و ۹/۷ در هر یک میلیون کودک گزارش شده‌اند[۹]. میزان نرخ‌های گزارش شده در کشورهای جنوب آفریقا، مخصوصاً در نوزادان، پایین است. اگرچه شواهد اخیراً بدست آمده از برزیل، هندوستان و آفریقای جنوبی نشان می‌دهند که تفاوت‌های بروز مشاهده شده در میان کشورها، ممکن است نشان دهنده تشخیص زودهنگام و دیرهنگام موارد در کشورهای دارای منابع ضعیف نیز باشند[۱۱-۹]. این امر ممکن است به دلیل دسترسی و بکارگیری محدود خدمات بهداشتی، شیوع بالای سایر بیماری‌های متعارض (مانند مالاریا، HIV/AIDS و سل) دارای علائم مشابه سرطان، نسبت بالای مرگ و میر به دلایل ناشناخته و عدم ثبت سیستمی بیماری‌ها باشد. روندهای زمانی در کشورهای در حال توسعه، نوعی افزایش نسبتاً کم در نرخ بروز لوسمی در طی سه دهه پایانی قرن بیستم را نشان داد و سپس در دهه ۲۰۰۰، این رونها ثابت باقی مانده‌اند. به نظر می‌رسد که این نرخ‌های روبه‌رشد، تا حد زیادی بصورت افزایش در موارد ALL و نه AML نمود داشته‎‌اند[۱،۲،۵]. هرچند، روند گذرای مشاهده شده ممکن است نشان دهنده پیشرفت‌ها در تشخیص، دسترسی به خدمات بهداشتی و ثبت گزارش‌های کامل‌تر باشند. برخی گزارشات بدست آمده از مناطق جغرافیایی مشابه، نرخ‌های ثابتی را نشان داده‌اند[۱۲،۱۳].

این الگوهای توصیفی برای توضیح هرگونه یافته‌های بدست آمده از مطالعات تحلیلی بر روی عامل‌های ریسک بالقوه حائز اهمیت هستند. این موضوع بخصوص به تشخیص در سنین پایین و حداکثر سن مشخص برای ALL اشاره دارد. تفاوت‌ها در میان گروه‌های نژادی/قومیتی ممکن است به دلیل نمایه‌های وضعیت محیطی متفاوت آن‌ها باشد، اما می‌تواند بر تعامل بین وضعیت‌های زیست‌محیطی و آسیب‌پذیری ژنتیکی میز دلالت داشته باشد. تفاوت‌های جغرافیایی مشاهده شده در نرخ‌های بروز ممکن است همچنین نشان دهد که وضعیت‌های ژنتیکی یا محیطی منحصربفرد می‌تواند بر ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی یا زیرگونه‌های خاص اثر بگذارد. اگرچه، از آنجاییکه تاکنون کاملاً مشخص نشده که چه درصدی از تفاوت‌های بروز مشاهده شده به دلیل تفاوت بنیادی ریسک لوسمی در مقایسه با نسبت توصیف شده بوسیله الگوهای تشخیصی، ارجاعی، اسنادی و ثبتی در میان مردم ایجاد می‌شوند، تفاوت‌های جغرافیایی بروز این بیماری باید با احتیاط تفسیر شوند.

بعلاوه، برخی ملاحضات عمومی هم از دیدگاه قرارگرفتن در محیط و هم از دیدگاه بیولوژیکی باید مدنظر قرار بگیرند. از لحاظ قرارگرفتن در محیط[۱۴]، کودکان ممکن است در هر زمان در طول زندگی خود، مستقیماً در معرض عوامل سرطان‌زا قرار بگیرند. قرار گرفتن جنین در حال رشد درون رحم در معرض اینگونه عوامل، موجب نگرانی است. به دلیل اینکه یاخته‌ها تنها در طی حیات جنینی تقسیم می‌شوند، حتی ممکن است که مادربزرگ یک کودک دارای یک ماده سمی در محیط رحم خود بوده باشد که به بروز ناهنجاری در تقسیم تخمک‌های مادر منجر شود که به نوبه خود، این مواد سمی را به کودک خود منتقل نماید. همچنین ممکن است که پدر کودک در معرض مواد سرطان‌زای عامل ناهنجاری در اسپرماتوژنز قرار گرفته باشد و سپس این مواد را به فرزند خود منتقل نماید. بدین ترتیب، مواجهه‌های زیست محیطی فرضی کودک والدین و حتی پدربزرگ و مادربزرگ کودک بطور باقلوه ممکن است در ایجاد ریسک ابتلای کودک به سرطان دخیل باشند[۱۴]. کودکان بطور بالقوه به میزان بالاتری نسبت به افراد بالغ، در معرض آلاینده‌های زیست‌محیطی قرار دارند. کودکان کم سن زمان بیشتری را بر روی کف اتاق یا زمین سپری می‌کنند و احتمال قرار دادن اشیای مختلف در دهانشان بسیار بیشتر است. همچنین میزان مصرف غذا، آب و هوا به ازای هر واحد وزنی در کودکان بیشتر است. از دیدگاه بیولوژیکی، شواهد قاطعی وجود دارند که رایج‌ترین شکل ALL، همانطور که در بسیاری از تحقیقات با استفاده از آزمایش لکه خون نوزادان نشان داده شده است، ناشی از دو «ضربه» ژنتیکی می‌باشد که اولین ضربه پیش از تولد رخ می‌دهد[۱۵]. این امر باعث می‌شود که قرارگیری های در محیط پیش از تولد، در علت‌شناسی بروز این بیماری نقش داشته باشند. برخی سندروم‌های ارثی مستعد سرطان نیز شناسایی شده‌اند، برای مثال، بیماران مبتلا به سندروم داون، دارای ۱۰ تا ۲۰ برابر ریسک بیشتر ابتلا به لوسمی دوران کودکی هستند[۱۴]. سندروم‌های ارثی، در درک بیولوژی سرطان، حاوی اطلاعات مفیدی بودند، اما کمیاب بوده و تنها اقلیت کوچکی از موارد ابتلا به لوسمی دوران کودکی را توجیه می‌کنند.

عوامل زیست‌محیطی

آفت‌کش‌ها عامل‌های زیست‌محیطی هستند که به مدت چندین دهه، از لحاظ ارتباط بالقوه خود با لوسمی دوران کودکی، از جمله قرار گرفتن کودک پس از تولد در معرض اینگونه مواد از طریق کاربرد خانگی یا در باغچه یا زندگی در مجاورت فعالیت‌های کشاورزی یا ارتباط خانگی یا شغلی والدین با این گونه مواد پیش از تولد کودک، بطور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. اصطلاح «آفت‌کش»، گروه گسترده و متنوعی از مواد شیمیایی استفاده شده جهت کنترل حشرات، علف‌های هرز، قارچ‌ها و سایر آفت‌ها را در بر می‌گیرد، اما اجزای فعال هر ماده شیمیایی ممکن است خواص سرطان‌زایی متفاوتی با یکدیگر داشته باشند. بیش از ۲۰ آفت‌کش منحصربفرد، بوسیله دستورالعمل آژانس بین‌المللی مطالعات سرطان در جهت ارزیابی ریسک سرطان‌زایی این مواد برای انسان، در گروه‌های مواد سرطان‌زای احتمالی یا دارای احتمال کم برای انسان‌ها دسته‌بندی شده‌اند[۱۶].

یک تحلیل جدید مشخص نموده است که حشره‌کش‌های خانگی (و نه استفاده از حشره‌کش‌ها در فضای آزاد)، با افزایش ۵۰ درصدی لوسمی دوران کودکی مرتبط است[۱۷]. این موضوع در یک تحقیق سیستماتیک که پیشتر منتشر شده نیز مشاهده می‌شود[۱۸]، که اثر این حشره‌کش‌های خانگی بر AML نسبتاً قوی‌تر از ALL است. قوی‌ترین ارتباط در این زمینه، برای مواجهه خانگی با اینگونه مواد در دوران بارداری مشاهده شده است. تحلیل‌های جامع انجام شده بر اساس بیش از ۸۰۰۰ مورد و تقریباً ۱۵۰۰۰ فرد کنترل مطابق کنسرسیون بین‌المللی لوسمی دوران کودکی، رابطه‌ی در مواجهه شغلی پدر پیش از لقاح منجر به ابتلا به ALL (۳۰ درصد ریسک بیشتر) و مواجهه شغلی مادر پیش از تولد کودک مبتلا به AML (۹۰ درصد افزایش ریسک) را نشان دادند[۱۹]. تحلیل داده‌های CLIC، استفاده از آفت‌کش‌های خانگی، ریسک ALL به میزان ۴/۱ و AML به میزان ۵/۱ را نشان دادند، در حالیکه تفاوت کمی در مورد نوع آفت‌کش مورد استفاده وجود داشت[۲۰].

اگرچه تحلیل‌ها، به ارتباط میان آفت‌کش‌ها و ریسک لوسمی دوران کودکی اشاره دارند، نوعی ناهمگونی در میان تحقیقات وجود دارد و اجزای بخصوص عامل لوسمی تاکنون مشخص نشده‌اند. بعلاوه، روش‌شناسی این تحقیقات همچنان مورد بحث است. با ظهور شواهد از طریق مطالعات به روش «مورد-شاهد»، در زمان گزارش‌دهی مواجهه با آفت‌کش‌ها یا سوابق شغلی در مصاحبه‌ها، ممکن است خطا در یادآوری رخ بدهد که بر اساس برخی شواهد، این امر ممکن است به برآورد اضافی در میزان این ارتباط منجر شود[۲۱]. در صورتیکه مشاغلی با مواجهه روزمره با آفت‌کش‌ها مانند کشاورزان، در میان اعضای گروه آزمایش یا گروه شاهد بیش یا کمتر از حد وجود داشته باشند، خطای انتخاب نیز موجب ایجاد نگرانی دیگری خواهد شد. در حقیقت، تخمین‌های ناخالص قرارگرفتن در محیط نیز ممکن است به کاهش دقت تخمین ارتباط واقعی (رقیق‌سازی آماری) منجر شود. در حال حاضر در تحقیقات مربوط به کشاورزان و استفاده کنندگان از آفت‌کش‌ها، ارزیابی میزان مواجهه از طریق طراحی مدل‌های مواجهه برای مواد فعال خاص بهبود یافته است و امید می­رود که بتوان این مدل‌ها را به مطالعات مربوط به سرطان کودکان تعمیم داد[۲۲].

با توجه به سن کم در زمان تشخیص موارد مبتلا به لوسمی دوران کودکی و این واقعیت که بسیاری از کودکان مبتلا به لوسمی، از قبل مستعد آسیب ژنتیکی در زمان تولد بوده‌اند[۱۵]، به مواجهه والدین با سایر مواد شیمیایی پیش از تولد کودک نیز تا حدی توجه شده است. قرار گرفتن والدین در معرض رنگ، در مطالعات متعددی مورد بررسی قرار گرفته است و تحلیل جامع اخیر CLIC درباره مواجهه شغلی والدین بر روی بیش از ۸۰۰۰ مورد، صرفنظر از قرار گرفتن پدر یا مادر در معرض رنگ‌های خانگی، هیچگونه ارتباطی بین این مواد با ALL یا AML را نشان نداده‌اند[۲۳]. از طرف دیگر، قرار گرفتن در معرض رنگ‌های خانگی در طی ۱ تا ۳ ماه پیش از شروع رشد جنین، افزایش ریسک ۵/۱ برابری ALL بر اساس تحقیق بر روی بیش از ۳۰۰۰ مورد و به همراه بیش از ۳۰۰۰ فرد شاهد را نشان داده، اما مواجهه با اینگونه رنگ‌ها در طول زمان بارداری یا پس از تولد هیچ تأثیری نداشته است[۲۴].

بنزن یکی از علل تعیین شده برای لوسمی افراد بالغ است، اما ارتباط آن با لوسمی دوران کودکی، تاکنون نامشخص باقی مانده است. یک تحلیل اخیر در رابطه با مطالعات اپیدمیولوژیک، از میان انواع مواد، استفاده شغلی و خانگی از بنزن‌ها (مواد نفتی قابل اشتعال) و حلال‌ها را ارزیابی کرده است[۲۵]. در مطالعات مربوط به مواجهه با محصولات شغلی و خانگی، ریسک نسبی خلاصه برابر با ۲ بود: برای AML برابر با ۳/۲ و برای ALL برابر با ۶/۱ است. لوله‌بازکن‌ها و حلال‌ها نیز چندین بار مورد بررسی قرار گرفته‌اند. از جمله تحقیقی که اخیراً در استرالیا انجام شده[۲۶] و در این مورد رابطه این بیماری با لوله‌بازکن‌ها (و نه حلال‌ها) را نشان می‌دهد. نتایج کلی هر تحقیق با تحقیقات دیگر، تفاوت زیادی دارند و نگرانی‌های جدی نیز درباره خطای یادآوری در تحقیقات وجود دارند. در یک تحقیق ارتباطی مبتنی بر موارد ثبتی و در مقیاس بزرگ در بریتانیا با حدود ۱۶۰۰۰ مورد مبتلا به لوسمی و همان تعداد شاهد همسان، هیچ یک از گروه‌های شیمیایی شغلی، بخصوص محصولات شیمیایی کشاورزی، رنگ‌های شیمیایی، فوم‌های لوله‌بازکن یا حلال‌ها، هیچگونه ارتباط قطعی با ابتلا به این بیماری را نشان ندادند[۲۷]. بطور کلی، قرار گرفتن والدین در معرض مواد شیمیایی به عنوان گزینه‌های محتمل برای عامل‌های ریسک لوسمی دوران کودکی باقی می‌مانند، اما شواهد موجود درباره ارتباطات تأیید شده‌ی ویژه بین عامل‌های خاص و ریسک ابتلا به لوسمی ضعیف است.

آلودگی هوا اخیراً در دسته‌بندی عوامل سرطان‌زای انسان مرتبط با سرطان ریه قرار گرفته است. به دلیل استنشاق این مواد سرطان‌زا و توسط کودک و والدین او، ارتباط آن با افزایش ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی نیز محتمل است[۱۶]. فیلیپینی و همکارانش به دنبال ارائه شرح مختصر و تعیین میزان ارتباط بین آلودگی هوای ناشی از خودروها و ریسک لوسمی دوران کودکی بودند و نتایج تحقیق خود را بر اساس روش ارزیابی مواجهه، کیفیت تحقیق، زیرگونه لوسمی، دوره زمانی و قاره محل انجام تحقیق بررسی نمودند[۲۸]. ناهمگونی زیادی بین این تحقیق‌ها مشاهده شد. ریسک‌های نسبی بر اساس آنچه که این محققان به عنوان مطالعات باکیفیت در نظر گرفته بودند، با استفاده از تراکم ترافیک به عنوان معیار ارزیابی مواجهه، ۱/۱ برابر و برای قرار گرفتن در معرض NO2 و بنزن، ۲/۱ برابر (ناچیز) بودند. برای مورد دوم، تفاوت‌هایی بر اساس زیرگونه بصورت ارتباط چشمگیر NO2 با ALL وجود داشت، اما هیچ ارتباطی با بنزن و بالعکس برای AML موجود نبود. ریسک‌های نسبی برای مواجهه‌های دوره‌ی پس از زایمان، در مقایسه با دوره پیش از زایمان، بطور کلی بالاتر بودند. همچنین در تحلیل دیگری، رابطه قابل توجهی با قرار گرفتن در معرض بنزن مرتبط با ترافیک خودروها گزارش شده است[۲۵]. در یک تحقیق ارتباطی مبتنی بر سرشماری در سوئیس بر اساس بیش از ۵۰۰ مورد مبتلا، ریسک ابتلا به لوسمی در کودکانی که در فاصله کمتر از ۱۰۰ متر از بزرگراه‌ها زندگی می‌کردند، نسبت به کودکانی که در معرض اینگونه مواد شیمیایی قرار نداشتند (فاصله محل زندگی آن‌ها با بزرگراه‌ها، مساوی یا بیشتر از ۵۰۰ متر بوده است) ۴/۱ برابر بود[۲۹]، در حالیکه در یک تحقیق قدیمی مبتنی بر اطلاعات ثبتی، هیچگونه ارتباطی مشاهده نمی‌شد[۳۰]. با توجه به تناقض موجود در میان تحقیقات، این شواهد به عنوان شواهد غیرقابل قبول در نظر گرفته شده‌اند، اما با توجه به افزایش جهانی سطوح آلودگی هوا، انجام تحقیق بیشتر در این زمینه الزامی است.

تشعشعات (یونساز و غیر یونساز)

تابش های یونساز به عنوان دلیل شناخته شده‌ی لوسمی دوران کودکی در نظر گرفته می‌شود[۱۶]. اگرچه، از آنجاییکه این ارتباط معمولاً میزان تابش‌های درمانی مقرر شده است، مشکل اصلی در این رابطه، بروز لوسمی ثانویه پس از درمان نئوپلاسم اولیه است[۳۱]. تابش تشخیصی اشعه ایکس یا تابش‌های با میزان بالاتر بوسیله  مقطع‌نگاری رایانه‌ای (CT) در چندین تحقیق مبتنی بر روش «مورد-شاهد» بررسی شده‌اند، که از آنجاییکه یادآوری این مواجهه‌ها دشوار به نظر می‌رسد، هیچگونه نتایج ثابتی را نشان ندادند؛ شایان ذکر است که گروه بزرگی از کودکانی که عمل CT بر روی آن‌ها انجام شد، افزایش ریسک ابتلا به لوسمی را نشان دادند[۳۲]. در حالیکه چنین آزمایشات تصویربرداری بدون شک دارای مزیت‌هایی نیز است، استفاده محتاطانه از طریق تطبیق میزان آن با تعداد کمی از کودکان توصیه می‌شود. تابش رادون داخلی، نسبت به تابش‌های طبیعی، موجب نگرانی بیشتری بود.

از میان ۱۲ تحقیق اکولوژیکی، ۱۱ مورد ارتباط قطعی بین سطوح رادون و افزایش فراوانی ابتلا به لوسمی دوران کودکی را گزارش دادند که ۸ مورد از این تحقیقات، اطلاعات آماری قابل توجهی ارائه می‌دادند[۳۳]. مطالعات مبتنی بر روش «مورد-شاهد» نتایج بسیار ناهمسانی را ارائه دادند، اگرچه بسیاری از تحقیقات ارتباط ضعیفی را نشان می‌دادند. محدودیت اصلی تحقیقات مبتنی بر روش «مورد-شاهد»، نرخ واکنش پایین آن‌ها بود، که شاید به این دلیل باشد که تابش‌سنج باید برای مدتی طولانی (تا ۱ سال) در محل زندگی کودک باقی بماند. زمانیکه اولین مدل پیش‌بینی برای رادون ارائه شد و برای یک مجموعه «مورد-شاهد» مستقر در یک مکان بکار رفت، جالب توجه بود که افزایش در ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی مشاهده شد[۳۴]، اما گروه‌هایی که بعدها از مدل‌های مشابه استفاده کردند، نتایج تحقیق قبلی را تأیید نکردند.

ابهامات علمی در رابطه با ریسک ابتلا به لوسمی مرتبط با تابش رحمی که مطالعات کمی در این باره اطلاعات ارائه نموده‌اند، همچنان به قوت خود باقی هستند. پس از پیگیری بازماندگان بمباران اتمی در ژاپن، موارد بسیار کم ابتلا به لوسمی برای تحلیل «واکنش-میزان تابش» مشاهده شد[۳۵]. سازمان بررسی سرطان‌های دوران کودکی در آکسفورد، نوعی افزایش ریسک ابتلا به سرطان در دوران کودکی مرتبط با پرتونگاری زایمانی، بخصوص پرتونگاری در طول سه ماهه اول، را مشابه با سایر تحقیقات مشخص نمود. اگرچه، هیچگونه ارتباطی بین لوسمی دوران کودکی و مواجهه‌های شغلی مادر در فرزندان گروهی از کارشناسان رادیولوژی در ایالات متحده یا در مطالعه مورد-شاهد فرزندان کارکنان بخش رادیولوژی در بریتانیا مشاهده نشد[۳۵]. چندین تحقیق مورد-شاهد درباره کودکان مبتلا به لوسمی، قرار کرفتن مادران در معرض تابش‌های تشخیصی در طول زمان بارداری را بررسی نموده‌اند که نتایج متناقضی داشتند. بطور کلی، شواهد بدست آمده از تحقیقات بر روی سرطان‌های مربوط به کودکان پس از قرار گرفتن در معرض تابش یونی در درون رحم، افزایش غیرصفر در ریسک ابتلا در میزان تابش پایین با مقدار mSv ۱۰ را نشان می‌دهد[۳۵]، به همراه شواهد جدیدتری که از پیگیری طولانی‌مدت ساکنین حوزه رود تکا و کودکان کارگران تأسیسات هسته‌ای مایاک روسیه بدست آمده‌اند[۳۶].

با گسترش شبکه‌های بی‌سیم، نگرانی‌ها درباره ارتباط قرار گرفتن در معرض میدان‌های مغناطیسی فرکانس‌های رادیویی (RF-EMF) با افزایش ریسک ابتلا به سرطان‌های دوران کودکی از جمله لوسمی، افزایش یافت. اگرچه، در مقایسه با آنتن‌های ایستگاه پایه تلفن‌های همراه یا روترهای شبکه‌های بی‌سیم، RF-EMF بسیار بیشتری از برج‌های پخش تلویزیون یا رادیوی مشابه حتی تا کیلومترها دورتر منتشر می‌شود[۳۷]. دو تحقیق در مقیاس بزرگ بر روی برج‌های پخش رادیو و تلویزیون در کره جنوبی و آلمان، افزایش ریسک ابتلا به لوسمی را اثبات نکردند[۳۸]. هیچ ارتباطی در تحقیق انجام شده در بریتانیا با مقیاس بزرگ بر روی RF-EMF ناشی از آنتن‌های ایستگاه پایه تلفن‌های همراه مشاهده نشد[۳۹]. بطور کلی، شواهد کمی بر علیه ارتباط میان RF-EMF و ریسک ابتلا به لوسمی در دوران کودکی وجود دارد.

ارتباط حتمی بین قرار گرفتن در معرض میدان‌های مغناطیسی با فرکانس شدیداً پایین (ELF-MF) در منازل مسکونی، در چندین تحقیق اپیدمیولوژیک در تأسیسات مختلف و در دوره‌های زمانی متفاوت مشاهده شده است. ترکیب این تحقیقات با تحلیل جامع، ریسک‌های نسبی خلاصه ۵/۱ تا ۲ برابر در سطوح میانگین در معرض قرارگیری روزانه فراتر از μT ۳/۰ یا ۴/۰ را نشان می‌دهد[۴۰،۴۱]. سطوح بالای ELF-MF عموماً در حومه نزدیک خطوط انتقال قدرت با ولتاژ بالا یا سایر تأسیسات الکتریکی بزرگ، به استثنای سیم‌کشی‌های داخلی، رخ می‌دهد. دستگاه‌های الکتریکی میدان‌های مغناطیسی قوی‌تری را منتشر می‌کنند، اما تنها برای مدتی کوتاه مورد استفاده قرار می‌گیرند، بنابراین به سختی در محاسبه میانگین روزانه دخیل هستند[۴۲]. با وجود داده‌های بیش از ۲۰ تحقیق، تعداد کمی کودک وجود داشتند که شدیداً در معرض اینگونه میادین مغناطیسی قرار گرفته بودند؛ بنابراین، کمی عدم قطعیت در تخمین‌های ریسک وجود دارند و دقت در بررسی روابط مواجهه-واکنش، محدود بودند. به عنوان جایگزینی برای یک توضیح معمول یافته‌های اپیدمیولوژیکی، کمبودهای روش‌شناختی مانند خطا در اطلاعات، خطای انتخاب، مخالفت‌ها و خطای انتشار جزو موارد نگران‌کننده هستند، اگرچه هیچگونه پشتیبان قوی برای چنین توضیح جایگزینی بدست نیامده است[۳۸،۴۳]. قرار گرفتن والدین در معرض ELF-EMF نیز در تحقیقات متعدد مورد بررسی قرار گرفته و به همراه تخمین بالای ریسک نسبی اهمیت حد فاصل و شواهد موجود درباره خطای انتشار، بوسیله هاگ و همکارانش بطور خلاصه بیان شده‌اند[۴۴].

سبک زندگی و عوامل ذاتی

با توجه به سبک زندگی یا عامل‌های رفتاری، مطالعات نوعی ارتباط با سیگار کشیدن والدین پیش از آغاز رشد جنین را نشان دادند، اما از آنجاییکه این ارتباط ضعیف است، ارتباط آن با مشکل کلی ابتلا به لوسمی در دوران کودکی ممکن است نسبتاً کم باشد  [۴۵،۴۶]. به نظر می‌رسد که رژیم غذایی مادر نقش اساسی در این زمینه ندارد، اما مطالعات بطور مکرر نوعی ارتباط ضعیف با مصرف مکمل فولات در دوران بارداری را نشان می‌دهند[۴۷]. همانطور که توسط چندین تحقیق اثبات شده، شیردهی مادر به نوزاد، به میزان کمی ریسک ابتلا به لوسمی در دوران کودکی را کاهش می‌دهد، هرچند تصادفی بودن این مسئله تاکنون تأیید نشده است[۴۸]. این موضوع می‌تواند با مشاهدات در رابطه با تحریکات یا نشانه‌های مسری مطابقت داشته باشد. بخصوص، لوسمی دوران کودکی با الگوهای ناهنجار قرار گرفتن در معرض بیماری‌های واگیردار مرتبط بوده است،‌که نشان دهنده واکنش نادر به عدم وجود تماس‌های مسری در روزهای اولیه زندگی است که به ایجاد سیستم ایمنی تنظیم نشده منجر شده و باعث ایجاد واکنش بیش از حد به بیماری‌های مسری در سنین بالاتر می‌شود[۱۵،۴۹]. جایگزین‌های چنین الگوهایی نظیر مراقبت روزانه و اختلاط جمعتی، در مطالعات اپیدمیولوژیکی نتایج مثبتی از خود نشان داده‌اند[۵۳-۵۰].

علاوه بر جنسیت، سن و موقعیت جغرافیایی[۱،۲] وزن هنگام تولد نیز یکی از عوامل ذاتی مرتبط با ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی است، بطوریکه هرچه وزن نوزاد در هنگام تولد بیشتر باشد، ریسک ابتلای او به این بیماری نیز بیشتر است[۵۴]. اظهار شده است که ابتلا به بیماری‌های آتوپیک، ریسک ابتلا را کاهش می‌دهد[۴۹]. اگرچه نتایج مثبتی در برخی مطالعات مورد-شاهد مشاهده شده‌اند، اما مطالعات جمعیتی مبتنی بر اطلاعات ثبتی، هیچگونه شواهد قوی ارتباط بین این بیماری و ترتیب تولد را نشان نمی‌دهند[۵۵]. از آنجاییکه این احتمال وجود دارد که اختلاف جغرافیایی مشاهده شده با الگوهای تشخیصی و ارجاعی، کامل بودن اطلاعات ثبتی و مستندات و شواهد پایه واقعی ترکیب شود، این اختلاف باید با احتیاط تفسیر شود، اما میزان ارتباط مورد اخیر با تفاوت‌های کلی، نامشخص باقی می‌ماند.

نتیجه گیری

جدول ۱، سطح شواهد موجود برای ارتباط میان عوامل ریسک متعدد شناخته شده یا احتمالی و ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی را از دیدگاه نویسندگان، بطور خلاصه بیان می‌کند. این جدول در یک مقیاس نسبتاً کیفی، تحت فرض علیت چگونگی علامت‌گذاری عامل ریسک، به عنوان دلیل ناچیز یا جزئی مشکل کلی لوسمی دوران کودکی را نشان می‌دهد. به منظور دسته‌بندی شواهد، معیارهای زیر مورد استفاده قرار می‌گیرند: آ) شواهد متقاعد کننده، مانند شواهد تأیید شده در مطالعات اپیدمیولوژیک مستقل با مکانیزم اجرایی یا حداقل به همراه پیشنهاد قابل اجرای مسیرهای بالقوه؛ ب) برخی شواهد بدست آمده از اکثر مطالعات اپیدمیولوژیکی که به یک روند اشاره دارند، اما خطاها و اختلافات مورد نگرانی هستند و درباره مسیرهای محتمل، عدم قطعیت وجود دارد؛ ج) شواهد کم حاصل از مطالعات اپیدمیولوژیکی یا عدم وجود شواهد. برای گروه آخر، دلایل این رتبه‌بندی ممکن است یا تحقیقات متناقض یا عدم وجود تحقیقات باکیفیت باشد. مشارکت در ایجاد مشکل کلی نیز جزو عامل‌های ریسک متقاعد کننده یا شواهد کم دسته‌بندی شده است.

از میان در معرض قرارگیری‌های زیست‌محیطی، تنها تابش یونی به عنوان یک عامل ریسک سببی در نظر گرفته می‌شود. اگرچه، شواهد آن تنها برای دوزهای درمانی متقاعد کننده بوده و عمدتاً با ریسک بالای ابتلا به لوسمی ثانویه پس از درمان تابشی یک نئوپلاسم اولیه مرتبط است. از آنجاییکه برای تابش یونی شواهدی از یک ریسک خطی بدون هیچگونه حد وجود دارد، احتمال دارد که تابش تشخیصی و قرار گرفتن در معرض تابش طبیعی (از جمله رادون و همچنین تابش گاما) عامل‌های ریسک سببی برای لوسمی دوران کودکی باشند. هرچند، به دلیل یافته‌های اپیدمیولوژیکی متناقض، به دلیل کمیابی ابتلا به لوسمی در دوران کودکی (و دسته‌بندی برخی شواهد)، اینکه چگونه این ریسک در زیر سطح شناسایی این بیماری قرار می‌گیرد، نامشخص باقی مانده است. با اینکه مطالعات در مقیاس بزرگ بر روی EMF فرکانس رادیویی هیچگونه ارتباطی را نشان نداد، اکثر مطالعاتی که ELF-EMF را بررسی می‌کردند، ارتباط قطعی آن با ریسک ابتلا به لوسمی در دوران کودکی را نشان دادند. اگر این ارتباط سببی باشد، به دلیل اینکه مواجهه نادر با ELF-EMF با ریسک بالا و قدرت متوسط این رابطه در ارتباط است، تخمین زده می‌شود که تنها حدود ۱ درصد موارد ابتلا به لوسمی در دوران کودکی، به دلیل قرار گرفتن در معرض ELF-EMF خواهد بود. مطالعات بر روی قرار گرفتن کودک در معرض آفت‌کش‌ها یا آلودگی هوا هیچگونه ارتباط پایداری را نشان نداد، اما به عنوان گزینه‌ای برای تحقیقات بیشتر باقی خواهند ماند. قرار گرفتن والدین در معرض آفت‌کش‌ها پیش از شروع رشد جنین یا در طول بارداری، شواهد کمی از ارتباط را نشان داد. قرار گرفتن والدین در معرض سایر مواد شیمیایی در طول این دوره‌های زمانی نیز بررسی شدند، که شواهد ضعیفی برای ارتباط ابتلا به این بیماری با قرار گرفتن در معرض رنگ‌های شیمیایی و بنزن وجود داشتند.

جدول ۱: سطح شواهد ارتباط میان عامل‌های مختلف و ریسک ابتلا به لوسمی دوران کودکی و نیز با فرض علیت میزان سهم عامل با مشکل لوسمی دوران کودکی.

عامل ریسک متقاعد کننده کم جزئی سهم
عوامل زیست‌محیطی
آفت‌کش‌ها پس از تولد     x  
آفت‌کش‌ها پیش از تولد     کم  
تماس والدین با سایر مواد شیمیایی     x  
آلودگی هوا     x  
تشعشعات و تابش درمانی (با میزان بالا) EMF x     کم
تابش تشخیصی   x   متوسط
رادون   x   متوسط
عملکرد عادی انرژی هسته‌ای     x  
یونیزه شدن بدن والدین در محل کار     x  
EMF فرکانس رادیویی     x  
EMF با فرکانس بسیار پایین   x   کم
قرار گرفتن والدین در معرض EMF در محل کار     x  
سبک زندگی، سبک رفتاری و بیماری‌های عفونی
سیگار کشیدن مادر     x  
سیگار کشیدن پدر   x   متوسط
مصرف الکل توسط مادر     x  
رژیم غذایی مادر     x  
مصرف فولات توسط مادر (معکوس)   x   متوسط
مراقبت روزانه (معکوس)   x   متوسط
عدم تحریک سیستم ایمنی   x   متوسط
الگوها/زمان‌بندی‌های بیماری‌های مسری x     چشمگیر
بیماری‌های مسری خاص     x  
شیردهی (معکوس)   x   متوسط
عوامل ذاتی
سندروم‌های ژنتیکی (مانند سندروم داون) x     کم
وزن هنگام تولد x     کم
سن و جنسیت       چشمگیر
سن والدین x   x  
ترتیب تولد/تعداد خواهر و برادر     x  
آلرژی‌ها (بیماری‌های آتوپیک؛ معکوس)   x   کم
وضعیت اجتماعی x      
جغرافیای محل زندگی x     متوسط

در نهایت، اگرچه لوسمی دوران کودکی چند الگوی بروز متفاوت را نشان می‌دهد که نشان دهنده نقش محیط زیست در علت‌شناسی آن است، با اینحال هیچ عامل ریسک زیست‌محیطی عمده‌ای، از جمله تشعشعات، به عنوان علت اصلی بروز لوسمی در دوران کودکی شناخته نشده‌اند. امیدوارکننده‌ترین فرضیه در این زمینه، الگوهای بیماری‌های مسری ناهنجار را به عفونت‌های رایج ربط می‌دهند، اگرچه مسیر این الگوها باید معین شود. به دلیل سن پایین شناسایی و شواهد موجود درباره آسیب کروموزومی پیش از تولد در کودکان مبتلا، قرارگیری والدین در محیط زیست مورد توجه هستند و تحقیقات بین‌المللی جهت حصول تغییرپذیری شایسته مواجهه و مقدار نمونه کافی برای شناسایی هرگونه عوامل مرتبط، ضروری است. این واقعیت که اکثر شواهد درباره عوامل زیست محیطی موجود کنونی از مطالعات مورد-شاهد مبتنی بر مصاحبه بدست می‌آیند، مستعد خطاهای مختلف هستند و وجود خطا باعث ایجاد عدم قطعیت در شناسایی سهم محیط زیست در ابتلا به این بیماری می‌شود. مطالعات گروهی آینده‌نگرانه درباره بیماری‌های کمیاب مانند لوسمی دوران کودکی نیز چالش‌برانگیز هستند، زیرا نیاز به جامعه آماری بزرگ جهت مطالعه وجود دارد که ارزیابی دقیق مواجهه و تحلیل زیرگونه را محدود می‌کند. رویکردهای مولکولی و پس‌زایی، که وجود یا عدم وجود «آثار» مرتبط با محیط زیست در موارد مبتلا را بررسی می‌کنند، شیوه‌هایی امیدبخش هستند. در دوران مدرن جمع‌آوری گسترده اطلاعات، امکانات موجود برای مطالعات ارتباطی سراسری ممکن است ظهور نمایند. بالاخص، از آنجاییکه اکثر شواهد از جمعیت همگن اروپای غربی و آمریکای شمالی بدست آمده‌اند و گاهی اوقات شامل موارد مشابه ابتلا به لوسمی در مطالعات شهودی مستقل می‌شوند، تحقیقات اتیولوژیک بیشتری باید در کشورهای در حال توسعه همچون ایران انجام شوند.

منابع و مآخذ

1. Maslanyj M, Lightfoot T, Schuz J, et al. A precautionary public health protection strategy for the possible risk of childhood leukaemia from exposure to power frequency magnetic fields. BMC Public Health, 2010; 10: 673.

2. World Health Organization. Extremely low frequency fields. Geneva: WHO, 2014; Environmental Health Criteria 238.

3. Kaatsch P and Mergenthaler A. Incidence, time trends and regional variation of childhood leukaemia in Germany and Europe. Radiat Prot Dosimetry, 2016; 132(2): 107-113.

4. IARC – International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Internet: http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/ CurrentPreamble.pdf. Access date 13-7-2015.

5. Steliarova-Foucher E, Stiller C, Lacour B, et al. International Classification of Childhood Cancer, third edition. Cancer, 2014; 103(7): 1457-1467.

6. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:83e103.

7. Chow EJ, Puumala SE, Mueller BA, et al. Childhood cancer in relation to parental race and ethnicity: a 5-state pooled analysis. Cancer 2010;116:3045e3053.

8. Magrath I, Steliarova-Foucher E, Epelman S, et al. Paediatric cancer in low-income and middle-income countries. Lancet Oncol 2013;14: e104ee116.

9. Erdmann F, Kielkowski D, Schonfeld SJ, et al. Childhood cancer incidence patterns by race, sex and age for 2000e2006: A report from the South African National Cancer Registry. Int J Cancer 2015;136:2628e2639.

10. Swaminathan R, Sankaranarayanan R. Under-diagnosis and underascertainment of cases may be the reasons for low childhood cancer incidence in rural India. Cancer Epidemiol 2010;34:107e108.

11. Newton R. Geographical variation in the incidence of acute lymphoblastic leukaemia in childhood-Is it real? Cancer Epidemiol 2009;33: 401e402.

12. Svendsen AL, Feychting M, Klaeboe L, Langmark F, Sch€uz J. Time trends in the incidence of acute lymphoblastic leukemia among children 1976e2002: a population-based Nordic study. J Pediatr 2007; 151:548e550.

13. Feltbower RG, Moorman AV, Dovey G, Kinsey SE, McKinney PA. Incidence of childhood acute lymphoblastic leukaemia in Yorkshire, UK. Lancet 2001;358:385e387.

14. Savage SA, Sch€uz J. Environmental chemicals and childhood cancer. In: Nriagu JO, ed. Encyclopedia of Environmental Health, 2. Burlington: Elsevier; 2011. pp. 336e346.

15. Greaves M. Infection, immune responses and the aetiology of childhood leukaemia. Nat Rev Cancer 2006;6:193e203.
16. International Agency for Research on Cancer (IARC) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon: IARC; 2016. Available at: http://monographs.iarc.fr/. Accessed October 10, 2016.

17. Chen M, Chang CH, Tao L, et al. Residential exposure to pesticide during childhood and childhood cancers: a meta-analysis. Pediatrics 2015;136:719e729.

18. Van Maele-Fabry G, Lantin AC, Hoet P, et al. Residential exposure to pesticides and childhood leukaemia: a systematic review and metaanalysis. Environ Int 2011;37:280e291.

19. Bailey HD, Fritschi L, Infante-Rivard C, et al. Parental occupational pesticide exposure and the risk of childhood leukemia in the offspring: findings from the childhood leukemia international consortium. Int J Cancer 2014;135:2157e2172.

20. Bailey HD, Infante-Rivard C, Metayer C, et al. Home pesticide exposures and risk of childhood leukemia: Findings from the childhood leukemia international consortium. Int J Cancer 2015;137: 2644e2663.

21. Sch€uz J, Spector LG, Ross JA. Bias in studies of parental selfreported occupational exposure and childhood cancer. Am J Epidemiol 2003;158:710e716.

22. Brouwer M, Schinasi L, Beane Freeman LE, et al. Assessment of occupational exposure to pesticides in a pooled analysis of agricultural cohorts within the AGRICOH consortium. Occup Environ Med 2016;73:359e367.

23. Bailey HD, Fritschi L, Metayer C, et al. Parental occupational paint exposure and risk of childhood leukemia in the offspring: findings from the Childhood Leukemia International Consortium. Cancer Causes Control 2014;25:1351e1367.

24. Bailey HD, Metayer C, Milne E, et al. Home paint exposures and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia: findings from the Childhood Leukemia International Consortium. Cancer Causes Control 2015;26:1257e1270.

25. Carlos-Wallace FM, Zhang L, Smith MT, et al. Parental, in utero, and early-life exposure to benzene and the risk of childhood leukemia: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2016;183:1e14.

26. Reid A, Glass DC, Bailey HD, et al. Parental occupational exposure to exhausts, solvents, glues and paints, and risk of childhood leukemia. Cancer Causes Control 2011;22:1575e1585. Environmental Exposures and Childhood Leukemia 613

27. Keegan TJ, Bunch KJ, Vincent TJ, et al. Case-control study of paternal occupation and childhood leukaemia in Great Britain, 1962-2006. Br J Cancer 2012;107:1652e1659.

28. Filippini T, Heck JE, Malagoli C, et al. A review and meta-analysis of outdoor air pollution and risk of childhood leukemia. J Environ Sci Health C Environ Carcinog Ecotoxicol Rev 2015;33:36e66.

29. Spycher BD, Feller M, R€o€osli M, et al. Childhood cancer and residential exposure to highways: a nationwide cohort study. Eur J Epidemiol 2015;30:1263e1275.

30. Raaschou-Nielsen O, Hertel O, Thomsen BL, et al. Air pollution from traffic at the residence of children with cancer. Am J Epidemiol 2001;153:433e443.

31. Schmiegelow K, Levinsen MF, Attarbaschi A, et al. Second malignant neoplasms after treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 2013;31:2469e2476.

32. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet 2012;380:499e505.

Toxicol Environ Health B Crit Rev 2012;15: 332e347.

34. Hauri D, Spycher B, Huss A, et al. Swiss National Cohort; Swiss Paediatric Oncology Group (SPOG). Domestic radon exposure and risk of childhood cancer: a prospective census-based cohort study. Environ Health Perspect 2013;121:1239e1244.

35. Wakeford R, Little MP. Risk coefficients for childhood cancer after intrauterine irradiation: a review. Int J Radiat Biol 2003;79:293e309.

36. Sch€uz J, Deltour I, Krestinina LY, et al. In utero exposure to radiation and haematological malignancies: pooled analysis of Southern Urals cohorts. Br J Cancer; 2016;. [Epub ahead of print].

37. Merzenich M, Schmiedel S, Bennack S, et al. Childhood leukemia in relation to radio frequency electromagnetic fields in the vicinity of television and radio broadcast transmitters. Am J Epidemiol 2008; 168:1169e1178.

38. Sch€uz J, Ahlbom A. Exposure to electromagnetic fields and the risk of childhood leukaemia: a review. Radiat Prot Dosimetry 2008;132: 202e211.

39. Elliott P, Toledano MB, Bennett J, et al. Mobile phone base stations and early childhood cancers: case-control study. BMJ 2010;340: c3077.

40. Ahlbom A, Day N, Feychting M, et al. A pooled analysis of magnetic fields and childhood leukaemia. Br J Cancer 2000;83:692e698.

41. Kheifets L, Ahlbom A, Crespi CM, et al. Pooled analysis of recent studies on magnetic fields and childhood leukaemia. Br J Cancer 2010;103:1128e1135.

42. Maslanyj M, Simpson J, Roman E, et al. Power frequency magnetic fields and risk of childhood leukaemia: misclassification of exposure from the use of the ’distance from power line’ exposure surrogate. Bioelectromagnetics 2009;30:183e188.

43. Sch€uz J. Exposure to extremely low-frequency magnetic fields and the risk of childhood cancer: Update of the epidemiological evidence. Prog Biophys Mol Biol 2011;107:339e342.

44. Hug K, Grize L, Seidler A, et al. Parental occupational exposure to extremely low frequency magnetic fields and childhood cancer: a German case-control study. Am J Epidemiol 2010;171:27e35.

45. Liu R, Zhang L, McHale CM, et al. Paternal smoking and risk of childhood acute lymphoblastic leukemia: systematic review and meta-analysis. J Oncol 2011;2011:854584.

46. Klimentopoulou A, Antonopoulos CN, Papadopoulou C, et al. Maternal smoking during pregnancy and risk for childhood leukemia: a nationwide case-control study in Greece and meta-analysis. Pediatr Blood Cancer 2012;58:344e351.

47. Metayer C, Milne E, Dockerty JD, et al. Maternal supplementation with folic acid and other vitamins and risk of leukemia in offspring: a Childhood Leukemia International Consortium study. Epidemiology 2014;25:811e822.

48. Martin RM, Gunnell D, Owen CG, et al. Breast-feeding and childhood cancer: A systematic review with metaanalysis. Int J Cancer 2005;117:1020e1031.

49. Dahl S, Schmidt LS, Vestergaard T, et al. Allergy and the risk of childhood leukemia: a meta-analysis. Leukemia 2009;23: 2300e2304.

50. Kamper-Jørgensen M, Woodward A, Wohlfahrt J, et al. Childcare in the first 2 years of life reduces the risk of childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008;22:189e193.

51. Gilham C, Peto J, Simpson J, et al. UKCCS Investigators. Day care in infancy and risk of childhood acute lymphoblastic leukaemia: findings from UK case-control study. BMJ 2005;330:1294.

52. Kinlen LJ. An examination, with a meta-analysis, of studies of childhood leukaemia in relation to population mixing. Br J Cancer 2012; 107:1163e1168.

53. Oksuzyan S, Crespi CM, Cockburn M, Mezei G, Kheifets L (2012) Birth weight and other perinatal characteristics and childhood leukemia in California. Cancer Epidemiol 36(6):e359–e365

54. Marcotte EL, Ritz B, Cockburn M, Yu F, Heck JE (2014) Exposure to infections and risk of leukemia in young children. Cancer Epidemiol Biomarker Prev 23(7):1195–1203

55. Schüz, J., Luta, G., Erdmann, F. et al. Birth order and risk of childhood cancer in the Danish birth cohort of 1973–2010. Cancer Causes Control (2015) 26: 1575. https://doi.org/10.1007/s10552-015-0651-z.

اشتراک:

درباره نویسنده

نظرات بسته اند

برچسب‌ها : % % % % % %
Call Now Button