معیارها و ضوابط دفع پسماند های پزشکی و ویژه در جوامع شهری با هدف توسعه پایدار- وحید نوین؛حسن هویدی- مرکز مهندسی عطران

پایدار طي چند دهه گذشته جامعه پسماندهای پزشکی با يكي از مهم ترين پيامدهاي توسعه صنعتي مواجه شده است. حمل و دفع نامناسب مواد زائد كه سهم بزرگي از كل آلودگي محيط زيست را تشكيل مي دهد و اثرات مخرب آن در ايجاد بحران هاي زيست محيطي كاملاً مشهود است. با توجه با اهمیت محیط زیست و تاثیر آن در زندگی انسانها، این مطالعه جهت بررسی مدیریت پسماندهای پزشکی و دارویی انجام گرفته و به ضوابط و روشهاي پرکاربرد شناسایی، تصفیه و دفع پسماندهاي پزشكي و پسماندهاي وابسته نیز اشاره شده است. چرا كه آگاهي از ويژگي هاي يك ماده زائد خطرناك و نحوه دفع اصولی اين مواد مي تواند صاحب نظران را در انتخاب روش هاي تصفيه و نگهداري و دفع مناسب اين مواد ياري نمايد.

1- مقدمه

میزان تولید مواد زاید خطرناک در طی چند دهه اخیر، رشد بسیار فزاینده ای داشته است به طوری که طی دو دهه گذشته در حدود 50% از بازار مربوط به کل مسائل زیست محیطی را به خود اختصاص داده است. دلیل اصلی این امر را می توان به حساسیت و افزایش آگاهی های مردم در ارتباط با خطرات ناشی از این مواد مرتبط دانست. تجربیات مختلف در کشورهای توسعه یافته نشان می دهد که حذف اثرات زیان بار ناشی از پخش مواد زاید خطرناک و پاک سازی محیط، به مراتب پرهزینه تر از اعمال مدیریت صحیح در جلوگیری از آن می باشد (اسدی، فائزی، 1371).

در حال حاضر اكثر صنايع فاقد يك سيستم مديريت مناسب جهت دفع مواد زائد خطرناك مي باشند و اين امر آينده محيط زيست را با مشكلات جدي رو به رو خواهد نمود. براي ايجاد اين سيستم مديريت مهمترین گام ، شناسايي و طبقه بندي مواد زائد خطرناك توليدي می باشد. چرا كه آگاهي از ويژگي هاي يك ماده زائد خطرناك و به طور كلي شناسايي اين مواد مي تواند صاحب نظران را در انتخاب روش هاي تصفيه و نگهداري و دفع مناسب اين مواد ياري نمايد. رشد فزاینده تولید مواد شیمیایی و همچنین مصرف این مواد در فرآیندهای مختلف صنعتی از نشانه های بارز یک جامعه صنعتی به شمار می رود . اگر چه استفاده از این مواد در شاخه های مختلف تا حد زیادی باعث توسعه اقتصادی گردیده است ، اما مطالعات و تجربیات مختلف نشان داد که اکثر زائدات صنعتی جزء زائدات خطرناک محسوب شده که اثرات سوء قابل توجهی بر روی سلامت انسان و آلودگی محیط زیست ( آب ، خاک و هوا ) دارد..پسماندهای خطرناک صنعتی دارای خواص سمی، واکنش پذیری ، بیولوژیکی ، رادیواکتیویته ، انفجارو اشتعال پذیری بوده که در اکثر صنایع مختلف تولید میشود که بی توجه ای به آن میتواند خطرات حاد و مزمن برای انسان به دنبال داشته باشد و از طرفی جمع آوری ، حمل و نقل و دفع غیر بهداشتی آن میتواند باعث آلودگی آب ، خاک و هوا گردد. امروزه سازمانهای مختلف از جمله WHO،EPA ، UNEP و OSHA قوانین و مقررات ویژه ای را برای بسته بندی، جمع آوری و دفع زائدات خطرناک صنعتی وضع نموده اند (اسدی، فائزی، 1371).

   بیمارستان‌ها و مؤسسات بهداشتی ارایه کننده خدمات مراقبت برای بیماران هستند که همراه با رشد صنعت بهداشت و درمان، بهبود خدمات بهداشتی و استفاده گسترده از تجهیزات پزشکی یکبار مصرف، باعث تولید پسماند‌های بیمارستانی در طول چند سال اخیر شده‌اند. بین 75% تا 90% پسماندهای تولید شده توسط بیمارستان‌ها، از نوع پسماندهای خانگی می‌باشند و 10% تا 25% باقیمانده، جزء پسماندهای خطرناک در نظر گرفته می‌شوند. در پسماندهای بیمارستانی به طور بالقوه مواد عفونی و خطرناک (به عنوان مثال، میکروارگانیسم‌های بیماریزا، ویروس HIV، ویروس هپاتیت B و C، آنتی بیوتیک‌ها، داروهای سیتوتوکسیک (ضد سرطان)، فلزات سنگین و … وجود دارد. درمان نامناسب و دفع این پسماندها می‌تواند منجر به عواقب جدی بهداشتی ناشی از آسیب و عفونت و آلودگی محیط زیست شود (چوپانگلوس، رولف، 1371). مدیریت پسماندهای بیمارستانی به شدت شرایط و اوضاع فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی را تحت تأثیر قرار می‌دهد که به دلیل عدم سرمایه‌گذاری مالی ناکافی، عدم آگاهی و کنترل مؤثر و فقدان کارکنان پزشکی آموزش دیده در چارچوب مدیریت پسماند، به یک چالش تبدیل شده است. به همین دلیل سیاست‌گذاری صحیح و ایجاد یک چارچوب قانونی و برنامه‌ریزی برای دستیابی به مدیریت صحیح و مناسب، ضروری به نظر می‌رسد. تغییرات باید به تدریج صورت گیرد و همچنین باید از لحاظ فنی و مالی در دراز مدت پایدار باشد. بنابراین بررسی و ارایه اطلاعات و دانش در زمینه مدیریت پسماندهای بیمارستانی به ویژه پسماندهای عفونی، می‌تواند به منظور اجرای یک استراتژی پایدار و مناسب، مفید باشد. لذا هدف از این مقاله شناخت پسماندهای بیمارستانی و همچنین معرفی روش­های ضدعفونی و دفع آن‌ها به منظور دستیابی به مدیریت صحیح و مناسب است (قوام، 1396)

2- طبقه‌بندی پسماندهای پزشکی و دارویی

پسماندهای بیمارستانی به طور کلی به دو بخش خطرناک و غیر‌خطرناک تقسیم می‌شوند؛ بخش غیرخطرناک پسماندها شبیه به پسماند خانگی است که شامل کاغذ، مقواهای   بسته‌بندی، شیشه، بقایای مواد غذایی و سایر مواد بی‌اثر می‌باشد و بخش دیگر که به عنوان پسماند خطرناک در نظر گرفته می‌شود حاوی مواد سمی، مضر، سرطان‌زا و عفونی است (Blackman, 2001). پسماندهای خطرناک بر اساس خصوصیات و محل تولید، به پسماند آسیب شناسی، پسماند عفونی، پسماند دارویی، پسماند شیمیایی، پسماند نوک تیز، پسماند فلزات سنگین، پسماند ژنوتوکسیک، ظروف تحت فشار و پسماند رادیواکتیو که تابع مقررات جداگانه‌ای است، تقسیم شده‌اند (Basel convention 2002).

جدول 1- طبقه بندی پسماندهای پزشکی و دارویی

نام رده پسماند	شرح
پسماند عفوني	پسماندهاي مظنون به داشتن عوامل زنده بيماريزا مانند محيط هاي كشت ميكروبي آزمايشگاه، پسماندهاي ناشي از جداسازي بيماران عفوني، بافتها(سواب آلوده)،مواد يا تجهيزاتي كه با فرد مبتلا به بيماري عفوني تماس داشته اند ومواد دفع شده از اين بيماران.
پسماند آسيب شناسي	مانند بافتها وآبگونه هاي انسان، تكه هايي از بدن انسان، خون وساير آبگونه هاي بدن،جنين.
پسماندهاي تيز وبرنده	مانند سوزن ترزيق،دستگاه(set)آنفورين، تيغه چاقو، چاقو، تيغ، شيشه هاي شكسته.
پسماندهاي دارويي خطرناك	مانند داروهاي تاريخ گذشته يا غير لازم (اقلامي كه حاوي دارو يا اقلامي كه با دارو آلوده شده اند مانندقوطي ها وشيشه هاي دارويي) كه در صورت آزاد شدن در محيط براي محيط وانسان مضر باشد.
پسماندهاي ژنوتوكسيك	مانند پسماندهاي داراي موادي با خصوصيات سمي براي ژنها، ازجمله پسماندهاي داراي داروهاي سايتوتوكسيك (كه بيشتر در درمان سرطان به كار مي روند)ومواد شيميايي سمی براي ژن ها.
پسماندهاي شيميايي خطرناك	كه محتوي مواد شيميايي مانند معرفهاي آزمايشگاهي داروهاي ثبوت وظهور فيلم مواد، مواد ضدعفوني كننده وگندزداي تاريخ گذشته ويا غير لازم وحلالها مي باشند. كه بصورت آزاد شده در محيط براي محيط وانسان مضر باشد.
پسماندهاي داراي فلزات سنگين	مانند باتري ها،ترمومترهاي شكسته، وسايل داراي جيوه براي اندازه گيري فشار خون و….
ظرفهاي تحت فشار	مانند سيلندرهاي گازها، كارتريج گازو قوطي افشان
پسماندهاي پرتو ساز	پسماندهاي محتوي مواد راديو اكتيو: شامل مقررات خاص خود  مي شود و از شمول اين ضوابط خارج است.

شرح انواع پسماندهاي پزشكي ويژه:

پسماندهاي عفوني:

• پسماندهاي عفوني مظنون به داشتن عوامل زنده بيماريزا(باكتريها،ويروسها، انگل ها يا قارچها)به مقدار ويا كيفيتي كه بتوانند در ميزبانان حساس موجب بيماري شوند، مي باشند. اين رده شامل موارد ذيل است.
• كشت ها ومواد نگهداري شده حاوي عوامل بيماريزاي ناشي از كار آزمايشگاه
• پسماندهاي ناشي از عوامل جراحي وكالبد شكافي اجساد مبتلا به بيماريهاي عفوني(مانند بافتها، مواد وتجهيزاتي كه در تماس با خون يا ديگر آبگونه هاي بدن).
• پسماندهايي كه در تماس با بيماريهاي عفوني همودياليز شده باشند.(مانند تجهيزات دياليز از جمله لوله گذاري وفيلترها، حوله هاي يكبار مصرف،گان، پيشبند، دستكش ولباس آزمايشگاه)
• هر نوع اسباب يا مواد ديگري كه در تماس با اشخاص يا جانوران آلوده بوده اند.

توجه:اجساد تيز وبرنده آلوده نيز زير مقوله پسماندهاي عفوني اند اما در اين ضوابط جداگانه شرح داده مي شوند.

• كشت ها ومواد نگهداري شده بشدت آلوده كننده بوده وشامل عوامل بيماريزاي عفوني بوده پسماند كالبد شكافي ها، اجساد جانداران، وديگر پسماندهايي كه به آنها تلقيح شده وآلوده شده انديا در تماس با اين گونه عوامل بيماريزا بوده اند “پسماند بشدت آلوده كننده “ناميده مي شوند (Freeman, 1989).

2– پسماندهاي آسيب شناختي:

پسماندهاي آسيب شناختي شامل بافتها، اندامها، اجزاي بدن، جنين انسان وجسد جانداران، خون وآبگونه هاي بدن اند . در اين مقوله اجزاي قابل شناسايي بدن انسان وجانوران را پسماندهاي تشريحي مي نامند  (Ho, Liao, 2011).

3– اجسام تيز وبرنده

اجسام تيز وبرنده اقلامي هستند كه مي توانند موجب زخم از قبيل بريدگي ها ويا سوراخ شدگي شوند. وعبارتنداز سوزنها، سوزنهاي زير جــلدي، تيغه چاقوي جــراحي، وديگر تيغه ها، چاقو ست ها انفوزيون، اره ها، شيشه شكسته ها، وناخن بيماران و… كه ممكن است عفوني باشند يا نباشند. به هر حال بعنوان پسماندهاي بشدت تهديد كننده سلامتي به شمار مي آيند (Jang, 2011).

4-پسماندهاي دارويي:

پسماندهاي دارويي عبارتند از داروي تاريخ گذشته ، مصرف نشده، تفكيك شده وآلوده كننده، واكسن ها مواد مخدر وسرم هايي كه ديگر به آنها نيازي نيست وبايد به نحومناسبي دفع شوند. اين رده همچنين شامل اقلام دور ريخته شده مورد مصرف در كارهاي دارويي مانند بـطري ها وقوطي هاي داراي باقيــمانده داروهاي خــطرناك، دستــكش ماسك، لوله هاي اتصال، وشیشه (ويال)هاي داروها هم بوده كه در صورت آزاد شدن در محيط براي محيط وانسان مضر باشند (Keyli, 1998) (Jang, 2011).

5– پسماندهاي ژئو توكسيك

پسماندهاي ژئو توكسيك به شدت خطرناكند وممكن است خصوصيات ايجاد جهش سلولي عجيب الخلقه يا سرطان زايي داشته باشند اين پسماندها مشكلات ايمني جدي به وجود مي آورند. اين مشكلات هم درون بيمارستان وهم پس از دفع پسماندها در بيرون از بيمارستان مي تواند باشد وبايد مورد توجه خاص قرار داشته باشند پسماندهاي ژئوتوكسيك ميتوانند داراي داروهاي سايتوتوكسيك معين(به شرح ذيل) سايتو توكسيك، مواد شيميايي، مواد پرتو ساز، باشند. داروهاي سايتوتوكسيك (يا ضد نئوپلازي)كه مواد اصلي اين مقوله را تشكيل مي دهند مي توانند بعضي سلولهاي زنده را بكشند يا رشد آنها را متوقف كنند.اين داروها براي شيمي درماني سرطانها به كار مي روند. داروهاي سايتوتوكسيك نقش مهمي در درمان انواع بيماريهاي نئوپلازيك دارند همچنين به عنوان ماده ايمونوساپرسيو هنگام پيوند اندام ودرمان بيماريهاي گوناگون داراي اساس ايمني شناختي كاربردهاي گسترده اي دارند. داروهاي سايتوتوكسيك بيشتر اوقات در بخشهاي تخصصي مانند بخش سرطان شناسي و واحد هاي پرتو درماني مصرف مي شوند. كه نقش اصلي آنها درمان سرطان است (Lee, Huffman, 1996).

رايج ترين مواد ژئوتوكسيك مورد استفاده در مراقبت تندرستي در كادر زير نشان داده شده اند داروهاي سايتوتوكسيك خطرناك را مي توان به شرح زير رده بندي كرد:

رايج ترين فرآوردهاي ژئوتوكسيك مورد استفاده در مراقبت هاي بهداشتي درماني (Lee, Ellenbecker, 2004)

1-طبقه بندي شده به عنوان سرطانزا مواد شيميايي: بنزن داروهاي سايتوتوكسيك وغيره: آزاتيو چرين،كلرامبوسيل، كلرنفازين، سيكلوسپورين، سيكلوفسفاميد، ملفالان سيموسيتن،تاموكسيفن، تيوتيا، ترسولفان مواد پرتوزا(راديو اكتيو) 2– طبقه بندي شده بعنوان سرطانزايي ممكن يا احتمالي مواد سايتوتكسيك يا داروهاي ديگر: آزاساپتيدين، بلئومايسين،كاروموستاين، كلرامفينكل، كلروزتوسين،سيس پلاتين،داكاربازين،دائونوروبيسين، دي هيدروكسي متيل فلوراتريزين(مانندپانفوران كه ديگر مصرف نمي شود) دوكسوروبيسين، لوموستين،متيل تيوراسيل،مترونيدازول، ميتومايسين، نامتوپين، نيريدازول، اگزازپام، فناستين، فنوباربيتال، فينيتوئين، پروكاربازين، هيدروكلرايد، پروژسترون، ساركوليزين، استرپتوزوسين، تري كلرمتين.

• مواد الكيلاتور: كه موجب آليكيلاسيون نوكلئوتيدهايDNA ومنجر به پيوند متقاطع وكدنويسي غلط در ذخيره ژني مي شوند.

• آنتي متابوليت ها: كه اثر بازدارنده بر ساخت زيستي اسيد نوكلئيك هاي سلول دارند.
• مواد بازدارنده تقسيم سلولي كه از تكثير سلول جلوگيري مي كنند.
• پسماندهاي سايتوتوكسيك از چند منبع در مراقبت تندرستي توليد مي شوند و   مي توان آنها را به شرح ذيل طبقه بندي كرد.
• مواد آلوده به فراورده هاي دارويي وتجويز داروها مانند سرنگ، سوزن، ويال، gauge، بسته بندي.
• داروهاي منسوخ شده وداروهاي برگشتي از بخشهاي بيمارستان.

در بيمارستان هاي تخصصي سرطان، پسماندهاي ژئوتوكسيك (كه داراي مواد سايتوتوكسيك يا پرتوزاهستند)ممكن است تا 1%از مجموع پسماندهاي بهداشتي درماني را تشكيل دهند (Pruss, Giroult, 1999).

6- پسماندهاي شيميايي

پسماندهاي شيميايي تشكيل مي شوند از مواد جامد وگازهاي شيميايي كه به عنوان مثال براي كارهاي تشخيصي وتجربي وكارهاي نظافت، خانه داري ، وگندزدايي به كار مي روند. پسمانهاي شيميايي مراقبت هاي بهداشتي درماني مي توانند خطرناك يا بي خطر باشند در زمينه حفاظت از تندرستي از موقعي خطرناك به شمار مي آيند كه حداقل يكي از خصوصيات ذيل را داشته باشند (Marinkovich, et al, 2008):

• سمي
• خاصيت خورندگي (مانند اسيدهاي يا ph كمتر از2 وبازهايي با ph بیشتر از 12)
• قابليت احتراق خود به خود
• واكنش دهنده(مانند مواد انفجاري، مواد واكنش دهنده در مقابل آب وحساس به ضربه)
• ژئوتوكسيك (مانندداروهاي سايتوتوكسيك)

پسماندهاي شيميايي غير خطرناك شامل آن دسته از مواد شيميايي است كه هيچ يك از خصوصيت هاي مذكور را نداشته باشند. مانند قندها ، امينواسيدها وبعضي املاح آلي وغير آلي.

انواع مواد شيميايي خطرناك مورد استفاده ورايج در تاسيسات ونگهداري مراقبت هاي بهداشتي درماني بيمارستان ها كه به احتمال زياد در پسماندهاي شيميايي خطرناك مورد استفاده ورايج در تاسيسات ونگهداري مراقبت هاي بهداشتي درماني وبيمارستانها كه به احتمال زياد در پسماندها يافت مي شوند در چند بند ذيل شرح داده مي شوند.

7– پسماندهاي محتوي فلزات سنگين:

يك زير رده از پسماندهاي شيميايي خطرناك وبه طور معمول بشدت سمي اند .پسماندهاي داراي جيوه به طور مشخص از نشت تجهيزات شكسته شده باليني بوجود مي آيند جيوه هاي پخش شده از چنين دستگاههايي تا حد ممكن بايد جمع آوري شوند بقاياي كارهاي دندان سازي هم مقدار زيادي جيوه دارد .پسماندهاي داراي كادميوم عمدتاً از باتري هاي دور ريخته وشكسته به وجود ميآيند برخي پانل هاي تقويت شده با چوب با مقداري سرب هنوز هم بعنوان ضد نفوذ كردن پرتوهاي x ودر بخشهاي تشخيصي به كار مي روند. چند نوع دارو آرسنيك دارند اما اين ضوابط به عنوان پسماندهاي دارویي شرح داده مي شوند (Salkin, Krisiunas, 2004).

8– ظروف تحت فشار و گازها

بسياري از انواع گازها در مراقبت از سلامتي ويا در تجهيزات آزمايشگاهي به كار مي روند. اين گازها بيشتر اوقات در سيلندرهاي تحت فشار و قوطي هاي افشانه اي مي باشند و بسياري از آنها باقي مانده) قابل مصرف دوباره هستند، اما بعضي از انواع ديگر-و به خصوص قوطي هاي افشانه را بايد به نحو مناسب دفع كرد.

گازها خواه از نوع خنثي (inert) يا بالقوه خطرناك كه در ظروف تحت فشار قرار دارند همواره بايد با دقت مديريت شوند. ظرف گاز اگر در پسماند سوز انداخته شود يا به طور اتفاقي سوراخ شود ممكن است منفجر شود .

گازهايي كه از همه بيشتر در مراقبت از سلامتي به كار مي روند:

گازهاي هوشبري: اكسيد ازت، هيدروكربن هاي هالوژنه فرار(مانند هالوتان، ايزوفلوران،انفلوران)كه به مقدار زياد به جاي اتر وكلروفرم استفاده مي شود.

كاربردها در اتاق عمل بيمارستان، هنگام زايمان در زايشگاهها ودر آمبولانس ها ،در بخش هاي بيمارستان عمومي هنگام انجام اعمال دردناك ، در دندانپزشكي، به عنوان تسكين به كار مي روند.

اتیلن اکساید:کاربردها-برای سترون سازی تجهیزات جراحی و اسبابهای پزشکی،در محل مرکزی توزیع لوازم،و گاهی در اتاق عمل بیمارستان.

اكسيژن: در سیلندرها یا انبارهای بزرگ به شکل گازی یا مایع نگهداری می شود و از طریق لوله کشی مرکز توزیع می شود. کاربرد-مصرف استثنایی برای بیماران

هوای فشرده:کاربردها-در کارهای آزمایشگاهی،تجهیزات درمان استنشاقی،تاسیسات و نگهداری تجهیزات و در دستگاههای کنترل محیط زیست (Taghipour, Mosaferi, 2009).

9- پسماندهاي پرتوسازي وراديواكتيو: از شمول اين ضوابط خارج است.

10- پسماندهاي عادي:

پسماندهاي ناشي از كاركردهاي خانه داري ومديريت اجرايي اين مراكز مي باشند كه شامل پسماندهاي آشپزخانه، آبدارخانه، قسمت اداري مالي، ايستگاههاي پرستاري،باغباني، وازاین قبيل است. اين پسماندها بخش بزرگي از پسماندهاي توليد شده در مراكز بهداشتي درماني را تشكيل مي دهند وبايد نسبت به جدا سازي آنها در مبدا توليد اقدام شود مديريت اين دسته پسماندها مربوط به شهرداريها، دهياريها وبخشداريها مي باشد.

3- ضوابط ومعيارهاي روشهاي عمده تصفيه و دفع

3-1-  معيارها وضوابط روش سترون سازي با اتوكلاو

الف) در راهبري اتوكلاو ها عوامل زير بايد مد نظر قرار گيرد (Blenkharn 2001):

زمان، درجه حرارت، فشار، نوع پسماند، نوع ظروف، نحوه بارگذاري وحداكثر ميزان بارگذاري.

ب) اين روش براي پسماندهاي عفوني وتيز وبرنده كاربرد دارد.

پ) پسماندهاي شيميايي ودارويي نبايد با اين روش تصفيه شوند.

ت) چنانچه از اتوكلاو و بدون خردكن استفاده مي شود بايد كيسه وظروف ايمن (s.b) حاوي پسماند قابل اتوكلاو كردن باشند.

ج) مدت زمان سترون سازي بستگي به مقدار وچگالي بار( پسماند) دارد.

چ) دستگاه بايد حداقل سالي يكبار كاليبره شود ومستندات آن موجود باشد.

ح) استفاده از شاخص هاي شيميايي (مانند نوارهاي حساس به حرارت ويا موراد مشابه ديگر)براي هر دوره كاري(سيكل)كه سترون مي شوند، ضروري است تا نشان دهد شرايط كامل سترون سازي ايجاد شده است.

خ) استفاده از شاخص هاي بيولوژیك باسيلوس استئاروترموفيلوس حداقل ماهي يكبار ضروري است تا از صحت عمليات سترون سازي اطمينان حاصل شود.

د) مستندات بايد حداقل به مدت يكسال نگهداري شود.

ذ) وقتي يك اتوكلاو وگراويتي براي پسماند مورد استفاده قرارمي گيرد:  درجه حرارت نبايد كمتر از 121 درجه سانتي گراد، وفشار15پوندبر اينچ مربع(psi) باشد وزمان ماند كمتر از 60 دقيقه نباشد.

براي يك اتوكلاو وبا زمان ماند 45 دقيقه درجه حرارت كمتر از 135 درجه نباشد وفشار 31psi باشد.

ر)وقتي يك اتوكلاووكيوم براي پسماندهاي پزشكي استفاده مي شود بايد موارد زير را شامل شود.

براي يك اتوكلاو وبا زمان ماند 45 دقيقه ،درجه حرارت كمتر از121 درجه سانتي گراد وفشار15 psiباشد.

براي يك اتوكلاو با زمان ماند 30 دقيقه درجه حرارت كمتر از135 درجه سانتي گراد نباشد وفشار31psi باشد.

ز)پسماندهاي پزشكي نبايد بعنوان پسماند تصفيه شده در نظر گرفته شود مگراينكه انديكاتور زمان ودرجه حرارت وفشار نشان دهد كه در طي فرآيند سترون سازي با اتوكلاو ،زمان ،درجه حرارت وفشار لازم تامين شده است.

ژ)اگر به هر دليل انديكاتور زمان،درجه حرارت يا فشار نشان دهد كه اين سه عامل مناسب نبوده تمام بار پسماند پزشكي بايد دو باره اتوكلاو شود تا فشار،درجه حرارت وزمان ماند مناسب به دست آيد.

ثبت كردن پارامترهاي راهبردي(اداره كردن)

هر اتوكلاو بايد مجهز به تجهيزات ثبت كامپيوتري يا گرافيك باشد.تا به طور اتوماتيك ومداوم پايش شود وتاريخ  زمان ،روز تعداد بار وپارامترهای عملياتي را به طور كامل در سراسر سيكل كاري اتوكلاو ثبت كند.

آزمايش صحت فرآيند،تست اسپور

الف) اتوكلاو بايد به طور كامل ومداوم انديكاتور بيولوژيكي مصوب حاوي(Bacillus stearo thermophilus) را در ماكزيمم ظرفيت طراحي شده هر واحد اتوكلاو بكشد.

ب) انديكاتور بيولوژيك براي اتوكلاو ويالهاي اسپورهاي باسيلوس استئاروترموفيلوس يا نوارهاي اسپور با 10× 1اسپور در ميلي متر است.

پ) تحت هيچ شرايطي براي اتوكلاوي با دماي 121 درجه سانتي گراد وفشارpsi 15كار مي كند زمان ماند پسماند در آن نبايد كمتر از30 دقيقه باشد.

آزمايش روتين:

وقتي يك نوار انديكاتور شيميايي به يك درجه حرارت معين مي رسد تغيير رنگ مي دهد ومي تواند براي نشان دادن صحت وسقم اينكه درجه حرارت مناسب بدست آمده است مورد استفاده قرار گيرد.

 ممكن است استفاده بيشتر از يك نوار روي بسته پسماند در محلهاي مختلف براي اطمينان از اينكه محتويات داخلي بسته ها به طور كامل اتوكلاو شده اند، لازم باشد.

3-2- ضوابط ومعيارهاي روش ماكروويو

الف- تصفيه با ميكروويو نبايد براي پسماندهاي راديواكتيو، خطرناك يا سايتوتوكسيك ،لاشه حيوانات آلوده وقسمتهاي بدن واقلام فلزي بزرگ استفاده شود.

ب- سيستم ماكروويو بايد با تست راندمان /تست هاي روتين وبرنامه تضمين شده اجرايي كه ممكن است به وسيله تهيه كننده فراهم شود، قبل از اجرا تست شود.

پ- ماكروويو بايد كاملاً باكتريها وديگر ارگانيسم هاي پاتوژن را بكشد كه توسط انديكاتور بيلوژيكي مصوب در حداكثر ظرفيت طراحي شده هر واحد ماكروويو ثابت مي شود.انديكاتورهاي بيولوژيكي براي ماكروويو اسپورهاي bacillus subtilis  با استفاده از ويالها يا نوارهاي اسپور كه حاوي 10×1 اسپور در ميلي متر است.

3-3- ضوابط ومعيارهاي دفن بهداشتي

الف: يك چاله يا ترانشه با حداقل 2 متر عمق حفر شود نصف آن با پسماند پر شود سپس5/0 متر با آهك وتاسطح با خاك پر شود.

ب: بايد مطمئن شد حيوانات دسترسي به سايت دفن ندارند. حصاركشي با سيم هاي آهني گالوانيزه با نصب حفاظ مناسب مي باشد.

پ: اگر ترانشه در طول روز پر نشده قبل از پر شدن كامل يك ترانشه ،پس از ريختن پسماند يك لايه 10 سانتيمتري خاك بايد براي پوشش پسماند اضافه شود.

ت: عمليات دفن بايد تحت نظارت كامل ودقيق صورت گيرد.

ث: به منظور جلوگيري از نشت آلاينده به آبهاي زير زميني سايت دفن بايد نسبتاًغير قابل نفوذ باشد وچاههاي كم عمق نزديك سايت نباشد.

ج: محل دفن بايد از محل  مسكوني دور باشد ودر جايي واقع شود كه مطمئن باشيم آبهاي سطحي يا زير زميني آلوده نمي شوند منطقه نبايددر معرض سيل يا فرسايش باشد.

چ: محل دفن توسط سازمان حفاظت محيط زيست تعيين گردد.

ح: مسئول سايت دفن بايد اطلاعات همه ترانشه هاي دفن را نگهداري كند.

3-4- روش محفظه سازي

-اين روش براي پسماندهاي شيميايي، دارويي تيز وبرنده كاربرد دارد.

-داروهاي سايتوتوكسيك را نيز مي توان پس از محفظه سازي دفن نمود.

شرح روش: يك ظرف پلاستيكي يا فلزي را تا سه چهارم از پسماندپر كرده سپس آنرا با ماده اي مانند فوم پلاستيك-ماسه-سيمان سفيد يا خاك رس پر مي كنند وپس از خشك شدن ماده افزودني درب آنرا محكم بسته ودر محل چاله دفن مي شود. پایدار

تجهيزات حفاظت فردي توصيه شده براي كارگران مرتبط با حمل ونقل پسماند: پایدار

1- دستكش مخصوص    2-ماسك    3-لباس كار مناسب   4-پيش بند      5- شلوار   6-چكمه

دفع پسماندهاي مواد شيميايي اشتعال زا:

حلالهاي الي مانند الكل هاي سبك، اتر، استن، را مي توان به طور مجزا در انبارهاي خنك حفظ كرد كم كم از آنها استفاده نمود وپسماندهاي محدود آنها را در ظروف مقاومي انباشته به منظور سوزاندن در اختيار مسئولين ايمني آزمايشگاه قرار داد. پایدار

براي انواع حلالهاي سنگين آلي ، فنل ،پروپيلن اكسايد، گلوتارآلدئيد، فرم آلدئيد، پارافرم آلدئيد، زايلن و…جمع آوري وكنترل شده اي در محيط ومكان هاي متفاوت بايد صورت گيرد وبا همكاري سازمانهاي تحت قرارداد با سازمان محيط زيست وانرژي اتمي آنها را از محل آزمايشگاه دور ساخت. پایدار

دفع پسماند مواد شيميايي سمي:

قبل از دفع لازم است با بكار گيري شيوه هاي مختلف،مواد شيميايي فعال وخطرناك را بي اثر كرد. به طور مثال محلول 10تا20 درصدي اكريل آميد كه در آزمايشگاههاي مولكولي به كار مي رود سمي بسيار قوي به خصوص براي سيستم اعصاب مركزي است (neurotoxic) محلول هاي اضافه آنرا مي توان با افزودن تركيبات خاصي مثل بيس آكريل آميد وEMED  به نوع ژل آن كه غير سمي است تبديل وآنرا در سيكل زباله هاي شهري قرار داد. براي سم زدايي تركيبات آلي محلول وسمي بخصوص محلول اتيديوم برومايد ET-BR  وژلهاي حاوي اين محلولها مي توان از زغال فعال حيواني استفاده نمود كه روش آن به شرح ذيل مي باشد.

سم زدايي اتيديوم برومايد و ژل هاي اين محلولها:

 ژل هاي حاوي اين محلولها را مي توان به مدت يك شبانه روز در ظرف حاوي يك يا دو ليترآب قرار داد تا مواد سمي آن  وارد فاز آبي گردد پس از اسكن كردن ژل آگارز وحصول اطمينان از نبودن تركيبات آلي در ژل به محلول رقيق شده از ماده سمي يك قاشق چاركول اضافه نموده پس از يك ساعت محلول سوسپانسيون آن را از يك صافي معمولي مي توان گذاراند. پایدار

در اين صورت محلول زير صافي كه عاري از مواد سمي است را مي توان دور ريخت وكاغذ 650 درجه صافي حاوي چاركول ومواد سمي را در كوره لاشه سوز قرار داد اين ماده سمي در تجزيه خواهد شد. پایدار

دفع پسماندهاي مواد شيميايي سرطانزا

قبل از دفع لازم است با بكارگيري شيوه هاي مختلف ، مواد شيميايي فعال وخطرناك را بي اثر كرد. به طور مثال: پسماندهاي ماده بسيار خطرناك وواكنش دهنده اسميوم تترااكسايد را مي توان در روغن مايع قرار داد تا توان اكسيدكنندگي اين ماده كاهش يابد. اسيد پيكريك از مواد بسيار فعال وسرطانزا به شمار مي آيند ونبايد در تماس مستقيم با هوا قرار گيرند بدين منظور همواره بايد مقداري آب بر روي اين تركيب قرار داد. پایدار

فنل وفرم آلدئيد نيز از مواد نافذ ،سمي وسرطانزا محسوب مي شوند وبراي كاستن اثرات سوء اين تركيبات پسماندهاي محدود اين تركيبات را ميتوان دردترژنت هايي با همين ساختار مثل دتول قرار داد تا سميت آن كاسته شود سپس آنها را دور ریخت. پایدار

دفع پسماندهای مواد خطرناک زیست محیطی:

مواد بیولوژیک مخاطره آمیز : نمونه های بیولوژیک مشکوک به داشتن عوامل مخاطره آمیز می تواند شامل نمونه های خون ، ادرار ،مدفوع ، خلط ،مایع مغزی نخاعی ، مایع منی و دیگر مایعات بدن انسان یا حیوان ، بافتهای مختلف حیوان آلوده و کلیه مواد زاید بیولوژیک باشند. پایدار

نمونه های بیولوژیک ظروف پلاستیکی آماده را می توا ن در اتوکلاو و استریل نمود و پس از این امرتمام  نمونه ها و ظروف را در سیکل عمومی زباله قرار داد. پایدار

استفاده از ضدعفونی کننده ها ی جدید در حذف ترکیبات آلاینده مختلف (محلولهای دتر ژنت قوی مثل دکونکس ) نیز ضروری است. پایدار

دفع پسماندهای مواد رادیو اکتیو : 

-آزمایشگاهها و مراکز تحقیقاتی که با مواد پرتوزا (رادیو اکتیو) کار می کنند باید با کسب اجازه از مسئول فیزیک بهداشت آن مجموعه و تحت نظارت نماینده معرفی شده از طرف وی که معمولاً از سازمان انرژی اتمی است شروع به فعالیت نمایند. پایدار

• در چنین آزمایشگاههایی افراد موظفند یک دستگاه حساس به تششعات مواد پرتوزا film bag x) (   به خو د نصب کنند تا میزان دز دریافتی آنان از تششعات مختلف مواد پرتوزا در این دستگاه ثبت شود .
• برای حفظ سلامتی افراد یک حد مجازی از طرف سازمان انرژی اتمی برای این مواد پرتوزا تعیین شده است . پایدار

این افراد باید هر شش ماه یک بار به آزمایشگاههای تشخیص طبی مراجعه و یک آزمایش کاملی را بدهند . پایدار

• در صورت ریخت و پاش (SPLASH) مواد پرتوزا در محیط آزمایشگاه ضمن شناسایی محل ریزش مواد توسط دستگاههای حساس گایگر( GAIGER) با اسپری کردن مواد پاک کننده بسیار قوی  در محل آلودگی با دستمالهای مخصوص جاذب رطوبت (PAD)   مواد آلاینده را پاک کرده پس از اطمینان از رفع آلودگی توسط دستگاه گایگر آن پدها را به سازمان انرژی اتمی انتقال می دهند تا با تدابیر ویژه ای آن مواد پرتوزا بی اثر شوند. پایدار

جدول 2- مواد شیمیایی واکنش گر

ردیف	نام مواد شیمیایی	مواد شیمیایی ناسازگار با اثرات متقابل
1	اسید سولفوریک	کلرات- پرکلرات- پر منگنات و آب
2	نیتریک اسید	استیک اسید- کرومیک اسید- آنیلین- کربن- هیدروژن سولفید
3	استن	مخلوط اسید سولفوریک و اسید نیتریک
4	هیدروژن پراکساید	غالب فلزات و املاح آن ، موادآلی مثل آنیلین و نیترو متان
5	آنیلین	نیتریک اسید ،پراکسید هیدروژن
6	گلیسیرین	آمونیاک ، استیلن، بوتادی ان ، کاربید سدیم ، مشتقات نفتی
7	سدیم ، پتاسیم ، لیتیم	تتراکلرید کربن،انیدریک کربنیک و آب
8	جیوه	استیلن، هیدروژن
9	ید	استیلن و آمونیاک

دفع پسماندهای مواد شیمیایی خورنده :

• این مواد شامل ترکیبات ذیل می توانند باشند: مواد معدنی ( اسیدهای غلیظ نیتریک و سولفوریک ،سود آمونیاک و….) و مواد آلی ( فرمالدئید ، اسید پیکریک و…..

جدول 3- نحوه پاکسازی سریع آنها از محیط های آزمایشگاهی

ردیف	مواد شیمیایی پاشیده	نحوه پاکسازی
1	اسید ها ، مواد عالی	سدیم بی کربنات استفاده کنید بوسیله ی یک اسفنج یا ابر ماده را جذب کنید
2	اسید ها ، مواد غیر آلی	از بی کربنات سدیم استفاده کنید همچنین از اکسید کلسیم یا بی کربنات سدیم می توان استفاده کرد سپس بوسیله ی یک اسفنج یا ابر ماده را جمع آوری کنید (اسید هیدرو فلوئوریک یک ماده مستثنی است).
3	اسید کلرید ها	از آب استفاده نکنید بوسیله ی شن یا بیکربنات سدیم جمع آوری و جذب کنید
4	آلدئیدها	بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید .
5	آمین ها ی آلیفاتیک	از بی سولفیت سدیم استفاده کنید بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید
6	آمین های آروماتیک	بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید .از تماس پوستی یا استنشاق اجتناب کنید .
7	آمین های آروماتیک هالوژن دار	بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید .از تماس پوستی یا استنشاق اجتناب کنید .
8	ترکیبات 3N (دارای قابلیت انفجار)	بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید.با استفاده از محلول 10درصد نیترات آمونیوم آلودگی زدایی کنید.
9	باز ها (قلیاها)	با اسید یا خنثی کننده های شیمیایی خنثی سازی کنید و بوسیله ی یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید
10	کربن دی سولفاید (قابل اشتعال و سمی)	بوسیله یک ابر یا اسفنج جذب جمع آوری کنید.
11	کلروهیدرین ها	بوسیله یک ابر یا اسفنج جذب وجمع آوری کنید ازتماس پوستی یااستنشاق اجتناب کنید.
12	سیانیدها	قبل از جارو کردن حتما انها را مرطوب کنیدویا ازجارو برقی یا فیلتر های هپااستفاده کنید.  مواد مرطوب را بوسیله یک ابریااسفنج جذب وجمع اوری کنید
13	هالید ها)آلی یاغیر آلی(	از بیکربنات سدیم استفاده کنید.
14	هیدروکربن های هالوژن دار	بوسیله یک ابر یااسفنج جذب وجع آوری کنید.
15	هیدرازین ها	بوسیله یک ابرو یا اسفنج جذب وجمع آوری کنیداز مواد آلی اجتناب کنید
16	اسید هیدروفلوریک	جذب بوسیله کربنات کلسیم یااکسید کلسیم نسبت به بی کربنات سدیم ترجیح داده میشود.استفاده از بی کربنات سدیم منجربه تشکیل سدیم فلورایداسیدمی شود که به طور قابل  ملاحظه ای از کلسیم فلورایداسید سمی تر است.مراقب باشید اسفنج مورد استفاده برا ی جذب ماده رادرست انتخاب کنید .اسفنج های خاصی که شامل ترکیبات سیلیکات هستند بااسید هیدروفلئوریک ناسازگار باشند
17	محلول های نمک های غیرآلی	از سودا استفاده کنید.
18	مرکاپتان ها)سولفیدهای آلی(	بامحلول هیپوکلریت کلسیم خنثی سازی کنید.بوسیله یک ابر یا اسفنج جذب یا جمع آ وری کنید .
19	نیتریل ها	مواد جامد را جارو کنید .بوسیله یک ابر یا اسفنج جذب و جمع آوری کنید .
20	ترکیبات نیترید	بوسیله یک ابر یا اسفنج جذب وجمع آوری کنید.از تماس پوستی واستنشاق اجتناب کنید.
21	عوامل اکسید کننده	از بی سولفیت سدیم استفاده کنید .
22	پراکسید ها	بوسیله یک ابر یا یک اسفنج جذب وجمع آوری کنید.
23	فسفات ها	بوسیله یک ابرویااسفنج جذب و جمع آوری کنید.
24	مو.اد احیا کننده	از سودا وبی کربنات سدیم استفاده کنید.

دستگاههای امحاء زباله

شرایط اتوکلا برای استفاده از شاخص بیولوژیکی:

فشار p:2/3-2/8 bar                 t: 135Oc                   T=20MIN

شاخص سنجش عملکرد دستگاههای اتوکلا و با توجه به نوع دستگاه متفاوت است

1. دستگاه خرد کن داشته باشد: ( گراویتی یا ثقلی) اندیکاتور شیمیایی بیولوژیک با سیلوس استئارو ترموفیلوس استفاده می شود. پایدار
2. دستگاه خرد کن نداشته باشد: (پری وکیوم ) اندیکاتور شیمیایی بوویدیک B.D استفاده می شود . پایدار

 راهنمای استفاده از شاخص بیو لوژیکی:

1. ابتدا دو شاخص ( یا اندیکاتور) رابرداشته یکی را داخل محفظه اتوکلا و قرار می دهیم دیگری را به عنوان شاخص شاهد بیرون نگهداری می کنیم . پایدار
2.  پس از فرایند اتوکلاو اندیکاتور را از محفظه خارج کرده و 15 دقیقه صبر می کنیم تا خنک شود.
3.  اندیکاتور ها را علامت گذاری می کنیم تا اشتباه نشوند و سپس درب فوقانی هر دو اندیکاتور را با اعمال نیرو بسته و با فشار انگشتان هر دو را شکانده ، در مدت 3روز در دمای55-60درجه سانتی گراد  درون انکوباتور قرار می دهیم . پایدار
4. بعد از هر روز اندیکاتور ها را بازدید کرده و چنانچه تفاوت رنگ بین  اندیکاتوری که داخل دستگاه گذاشته شده و اندیکاتوری که داخل دستگاه گذاشته نشده است ایجادگردد تست مورد قبول است و اگر تفاوت رنگ ایجاد نگردد تست مورد قبول نیست . اغلب اوقات اندیکاتوری  که داخل دستگاه گذاشته نشده به رنگ زرد مایل می گردد، دیگری که سیکل روی آن انجام شده بدون تغییر رنگ می ماند. پایدار

احتیاط:

اندیکاتوررا وقتی از اتوکلا خارج می نمائید باید 15 دقیقه صبر کنید تا حتماً سرد شود اگر در همان حرارت شکسته شود امکان دارد بترکد. پایدار

بر روی شاخص بر چسبی قرار گرفته به عنوان شاخص شیمیایی است چنانچه بعد از عمل اتوکلا برچسب تغییر رنگی نداشت استریلیزاسیون به خوبی اتفاق نیفتاده است . پایدار

توضیح اینکه برای صحت فرآیند اتوکلا و تست شاخص بیولوژیکی نسبت به شاخص شیمیایی در اولویت قرار دارد . پایدار

اطلاعات زیر جهت استفاده از شاخص بیولوژیکی بر روی کاغذ باید قید شوند: پایدار

1.  شماره سیکل اتوکلاو ، زمان و تاریخ شروع استفاده از شاخص و مدت زمانی که شاخص در انکوباتور قرار گرفته است .
2.  زمان و تاریخ  نتیجه نهایی
3. 3-      امضاء و نام شخص  مسئول انجام دهنده تست پایدار

روش نگهداری و دفع آن :

1. شاخص را در دمای Oc30 و 70% رطوبت دور از عوامل استریل کننده نگهداری کنید
2. بعد از گذشت تاریخ انقضاء آن را مصرف نکنید
3. شاخص استریل  شده با زباله معمولی دفع می گردد. پایدار

4- نتيجه­گيري

با توجه به اينكه مشكلات موجود در بخش مديريت زباله هاي بيمارستان هميشه يكي از دغدغه هاي اصلي مديران بوده است. توسعه وبهبود واصلاح وضع موجود ومديريت زائدات بيمارستان ضروري است ومطمئناً با استفاده از نتايج ودستاورد هاي تحقيقاتي اين امر عملي وبه شكل تخصصي وصحيح تر انجام خواهد شد ونتايج اينگونه تحقيقات به عنوان يك منبع اطلاعات آماده ودر دسترس در خصوص توليد ونگهداري، جمع آوري وحمل ونقل ودفع پسماندهاي بيمارستاني مي توان گام بلندي در جهت بهبود وضع موجود وكاهش 50% توليد زباله حداقل در طي 2 سال اول، برداشت. به طور کلی انجام مطالعات آزمایشگاهی و تحقیقاتی بیشتر، جهت انتخاب روش مطلوب و سازگار با کشور ایران از نظر اقتصادی- اجتماعی و محیط‌زیستی ضروری به نظر می‌رسد. پایدار

منابع

اسدی محمود، فائزی رازی دادمهر، نبی زاده رامین، وجدانی مهناز، “مدیریت مواد زاید خطرناک”، انتشارات سازمان حفاظت محیط زیست ایران، تهران، 1371. پایدار

تدلو میس، “اصول زهرشناسی”، ترجمه قوام میرستاری، انتشارات مرکز نشر دانشگاهی تهران، 1369. پایدار

جرج چوبانو گلوس، هیلاری تیسن، رولف الیاسن، مدیریت مواد زاید جامد “اصول مهندسی و مباحث مدیریتی”، ترجمه منیره مجلسی، سازمان بازیافت و تبدیل مواد شهرداری، 1371. پایدار

قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور، پایدار 1379

Basel convention series, Technical Guideline on Specially Engineered Landfill, Switzerland, 2002 adopted from www.basel.int

Bdour, A., et al., Assessment of medical wastes management practice: A case study of the northern part of Jordan. Waste Management, 2007. 27(6): p. 746-759.

Blackman W.C., Basic Hazardous Waste Management, 3rd Edition, Lewis publisher, USA,2001.

Blenkharn, J. and D. Oakland, Emission of viable bacteria in the exhaust flue gases from a hospital incinerator. Journal of Hospital Infection, 1989. 14(1): p. 73-78.

Electronic Code of US Federal Regulation, 40CFR, Protection of Environment, Chapter I, Appendix VII to Part 261- Basis for Listing Hazardous Waste, adopted from   .gpo.gov/otcgi/cfr/ http://ecfrl.access

Freeman H.M., Standard Handbook of Hazardous Waste Treatment and Disposal, Mc Graw-Hill publreation, USA, 1989.

Ho, C.C. and C.-J. Liao, The use of failure mode and effects analysis to construct an effective disposal and prevention mechanism for infectious hospital waste. Waste Management, 2011. 31(12): p. 2631-2637.

Ho, C.C. and C.-J. Liao, The use of failure mode and effects analysis to construct an effective disposal and prevention mechanism for infectious hospital waste. Waste Management, 2011. 31(12): p. 2631-2637.

Jang, Y.C., Infectious/Medical/Hospital Waste: General Characteristics, in Encyclopedia of Environmental Health, O.N. Editor-in-Chief:  Jerome, Editor. 2011, Elsevier: Burlington. p. 227-231.

Keily G, Environmental Engineering, McGraw-Hill, Malaysia, 1998.

LaGrega M.D., P.L. Buckingham, J.C. Evans, Hazardous Waste Management, 2nd Edition, Mc Graw-Hill, New York,2001.

Lee, B.-K., M.J. Ellenbecker, and R. Moure-Ersaso, Alternatives for treatment and disposal cost reduction of regulated medical wastes. Waste Management, 2004. 24(2): p. 143-151.

Lee, C.C. and G.L. Huffman, Medical waste management/incineration. Journal of Hazardous Materials, 1996. 48(1–3): p. 1-30.

Lee, B.-K., M.J. Ellenbecker, and R. Moure-Ersaso, Alternatives for treatment and disposal cost reduction of regulated medical wastes. Waste Management, 2004. 24(2): p. 143-151.

Marinković, N., et al., Management of hazardous medical waste in Croatia. Waste Management, 2008. 28(6): p. 1049-1056.

Moritz, J.M., Current legislation governing clinical waste disposal. Journal of Hospital Infection, 1995. 30, Supplement(0): p. 521- 530.

Prüss, A., E. Giroult, and P. Rushbrook, Teacher’s Guide: Management of Wastes from Health-care Activities. 1999: World Health Organization.

Saini, S., et al., The study of bacterial flora of different types in hospital waste: evaluation of waste treatment at Aiims Hospital, New Delhi. 2004.

Salkin, I.F., E. Krisiunas, and W.L. Turnberg, Medical and infectious waste management. JOURNAL-AMERICAN BIOLOGICAL SAFETY ASSOCIATION, 2000. 5(2): p. 54-69.

Taghipour, H. and M. Mosaferi, Characterization of medical waste from hospitals in Tabriz, Iran. Science of The Total Environment, 2009. 407(5): p. 1527-1535.